Skywalker, la lección y una pandemia

En el episodio VIII Luke Skywalker se oculta en el planeta Ahch-To. Hasta allí acude Rey con la intención de devolverle su sable láser y, si es posible, comenzar su entrenamiento como jedi. Luke, extraño y distante, rechaza formar parte de su idea y en un principio evade toda responsabilidad. Pero la memoria y la conciencia le obligan a tomar parte de una batalla que quería evitar. No la esperaba, encontraba paz en disimularse perdido. En una de sus primeras lecciones Luke lleva a Rey a un risco sobre un agua que ruge. Nos parece un antiguo lugar de oración, quizá un sitio de recogimiento para gente que no sabe quién es a pesar de ser todavía. Rey se sienta en actitud meditativa y cierra los ojos. Luke le explica qué es la Fuerza y cómo se puede llegar a ella. Habla despacio, con voz profunda que atraviesa la pantalla hasta llegar a nosotros. Desde el silencio tres palabras nos hacen eco en los tímpanos.

—Respira, simplemente respira…

La palabra respirar es compleja. Porque se ejecuta de forma inconsciente hasta que nos cuesta hacerla realidad. Es como parpadear pero con los pulmones. No resulta sencillo descubrir que aquello que hemos hecho fácil se complica despacio pero inexorable. Rey sobre la roca y con los ojos cerrados no intuye lo que hace. Pero está tomando aire, abriendo sus aletas nasales para enviarlo a través de su vía aérea hasta el último de los alveolos. Ignora que esto se permite por la presión negativa que provoca el diafragma y todos y cada uno de sus músculos intercostales perfectamente sincronizados. Después su alveolos, quién sabe si con la ayuda de midiclorianos, intercambian el dióxido de carbono y toman el oxígeno que será gasolina para el resto del cuerpo. Aire que después abandonará sus pulmones llevándose lo que sobra. Vía aérea que no se colapsa, a pesar de ser túnel que se vacía, porque se mantiene cierta presión al final de la espiración en su interior. Inspirar y espirar. Danza compleja que no aprendimos a bailar y que solo echamos de menos cuando comenzamos a tropezar sobre el escenario.

En el momento actual, enfrentados a la pandemia por el nuevo coronavirus (SARS-CoV2), tanto respirar como respiración se han convertido en protagonistas de las noticias. Se habla de los efectos de este virus sobre los pulmones y cómo puede provocar falta de aire. También se llenan las pantallas o las redes sociales de sanitarios dispuestos a encontrar una solución que nos permita poder seguir escuchando a Luke con la sensación de que podemos lograrlo. Es una carrera que nunca termina en la que el conocimiento sobre la fisiología de la respiración constituye una luz para muchas personas. Se usa una fuerza distinta que permite mantener los pulmones abiertos. Que no se derrumbe ese túnel, que haya una nueva esperanza.

En un número importante de casos de enfermedad por nuevo coronavirus (COVID19) el daño pulmonar puede ser predominante. Se necesita incluso asistencia hospitalaria. El virus es capaz de anclarse a las células que tapizan los alveolos. Estas células, denominadas neumocitos tipo II como si de un droide se tratara, sufren la invasión del virus y comienzan a inflamarse y a caerse. La inflamación compromete el paso del aire, hace estrecho lo diminuto. Por otro lado, el desprendimiento de estas células, participantes en el intercambio de gases, provoca un descenso de oxígeno en la sangre (hipoxemia). El paciente siente que el pecho se ocupa. Aparece la tos y la neumonía. Surge la sensación de falta de aire o disnea.

Ante esta situación la primera asistencia es la administración de oxígeno. Se debe ocupar la vía aérea con este elemento para que sobre lo que parece que falta. Se optimiza al máximo la capacidad de intercambio de aquellas células que aún intercambian. En el caso de que la inflamación continúe, el territorio pulmonar se convierte en sistema de túneles con paredes caídas. El aire no entra y no es capaz de salir. La vía aérea se derrumba, lentamente, convirtiendo todo en un laberinto cada vez más dolorido. No es suficiente con el uso de oxígeno. Es el momento de aplicar algo distinto para que lo que se ocluye no termine por cerrar completamente la puerta.

Una solución para evitar ese colapso es usar otro tipo de fuerza: la gravedad. De forma frecuente los pacientes están tumbados. De forma frecuente están mirando hacia arriba mientras lo hacen. Somos frecuentes ante lo que nos agota. Esto provoca que las partes posteriores de los pulmones estén sometidos al peso de su propietario, que se añade al peso de lo que nos enseñó Newton. Todo ello provoca una suma en la que inflamación y posición condicionan un fenómeno de colapso. Para evitar algo así uno de los primeros pasos puede ser tan simple como cambiar de postura. Poner al paciente mirando hacia abajo (decúbito prono). Esta maniobra en principio se reservaba para individuos que requerían ventilación mecánica, que es el modo más agresivo de abrir un pulmón. La novedad en COVID19 es que el razonamiento para los más graves se está llevando fuera de las unidades de cuidados intensivos. Situando al paciente boca abajo se logra que las partes posteriores de ambos pulmones se liberen del peso del paciente y del efecto de la gravedad. Quedan solo con el castigo de la enfermedad, que no es poco. Eso permite que regiones a las que no entraba el aire, porque estaban cerradas, se restituyan sin más herramienta que darles un descanso. Liberando la presión de fuera para que puede abrirse paso lo que es necesario.

En muchos casos esta maniobra, llamada pronación, no es suficiente y supone un puente hacia otro tipo de asistencia. En ocasiones es necesaria la ventilación mecánica para mejorar lo que se rompe. Con la introducción de un tubo en la tráquea se permite a una máquina ejercer la presión necesaria para abrir todo de par en par. Tubo pegado a un ventilador que debe ser capaz de saber cuánto aire introduce, cuánto aire sale y que presiones ejerce sobre todo lo que tiembla. Máquina que requiere de especialistas para ajustar tiempos y modos como el que está preparando un salto en el hiperespacio. Sabiendo hacia dónde ir pero teniendo mucho cuidado en no hacer más daño. Imaginen la complejidad que requiere este instrumento y añadan la necesidad de tener los mejores pilotos para controlarlo. Hay que ser Han Solo pilotando el Halcón Milenario para entregar la mercancía más importante que jamás habría imaginado.

Pero estos días estamos viendo que quizá haya un paréntesis antes de llegar a ese extremo que se ofrece tras las puertas de las unidades de cuidados intensivos. Mascarillas de todo tipo, artilugios que surgen de la sabiduría de muchos y que se mezclan con las ganas de ayudar de una cantidad de personas que tiende a infinito. Ya sabemos que la resistencia siempre se ha servido de tipos a los que nadie pregunta de dónde han llegado.

De este modo se han creado sistemas que aplicados al rostro de los pacientes no solo permiten ofrecer oxígeno. Se añade a este ingrediente imprescindible otro que es también necesario: presión. Esa presión despega las paredes la vía aérea, como vigas invisibles que ha puesto ahí un minero avezado. Se genera un sistema estanco entre el rostro y la máscara de buceo o la mascarilla que antes se usaba para poner solo oxígeno. Se abre una fuente de aire y se añade una válvula que mide la presión ejercida. A continuación esta presión se monitoriza, con cuidado, para que el paciente recupere la capacidad de inspirar de forma efectiva y que esto se pueda acompañar de una espiración adecuada de lo que estaba dentro. Ventilación no invasiva, porque no se invade la vía aérea del paciente, como arma que surge de un problema y la inexorable necesidad de abordarlo. Si funciona, si el paciente mejora, la sensación de disnea disminuye y puede que hasta los ewoks nos empiecen a caer bien a pesar de que no sepan dar un salto.

Aquella escena de la que hablábamos finaliza con Rey viendo algo que no entiende del todo pero que la impregna para siempre. Como una inspiración profunda que la transforma y convierte en algo distinto. Quizá con la sensación de alcanzar la superficie tan solo instantes antes de haber perdido toda posibilidad de quedarse sin aire. A su lado Luke la observa sorprendido, sabe que ha sido capaz de abrir una puerta e intuye detrás de ella un mundo. Se asusta de las posibles consecuencias, tantas posibilidades le abruman y da un paso atrás para tomar espacio. Pero de aquello surge lo nuevo, lo distinto, el cambio. Con aquella forma diferente de respirar se abre camino una nueva Fuerza que puede ser lo que en ese momento estaban buscando. Con la suave brisa que acompaña a todo lo que sabe a solución y esperanza. Con la certeza de que cualquier ayuda no es poca, que todo es al fin y al cabo saber que estamos haciendo equilibrio sobre una palabra.

Respirar.

Simplemente respirar.

Conflicto de intereses y agradecimientos: no tengo ningún conflicto de interés con ninguna entidad o empresa farmacéutica. Todo mi respeto y agradecimiento para los sanitarios que están atendiendo a los pacientes afectados. Ellos probablemente no verán sus nombres en las publicaciones científicas derivadas ni saldrán en medios de comunicación. Pero son ellos los que estando a pie de cama cuidan a los enfermos y constituyen el primer paso para evitar que donde ya hay dolor se sumen otro tipo de desgracias. Mi respeto más profundo a los enfermos y a sus familias.

Bibliografía

• Meng L, Qiu H, Wan L, Ai Y, et al. Intubation and Ventilation amid the COVID-19 Outbreak: Wuhan’s Experience. Anesthesiology. 2020 Mar 26. doi: 10.1097/ALN.0000000000003296.
• Cinesi Gómez C, Peñuelas Rodríguez O, Luján M, et al. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2. Pendiente de publicación en Archivos de Bronconeumología. https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.03.005