Juan José Martínez Jambrina: «No podemos plantearnos una vida sin reveses, porque caeremos en cuadros depresivos»

Juan José Martínez Jambrina es psiquiatra, director de salud mental del área sanitaria de Avilés, y uno de los pioneros en España de la incorporación del tratamiento asertivo domiciliario en salud mental. Además de su amplia y relevante experiencia psiquiátrica, es un gran amante del ámbito de la cultura y uno de los más antiguos colaboradores de Jot Down. Reunidos en La Rambleta de Valencia en el marco de una de las jornadas de Futuro imperfecto, conversamos con él sobre un amplio abanico de asuntos relacionados con la salud mental: los prejuicios sociales que existen en torno a la enfermedad mental (incluyendo los prejuicios popularizados por el cine), la relación entre neurosis y creación artística, la naturaleza potencialmente perniciosa de la «cultura del optimismo», la creciente intolerancia a la frustración en la sociedad actual, el aumento de la ludopatía en adolescentes, la posible relación entre redes sociales y una mayor infelicidad, etc. También abordamos el olvido al que la salud mental está sometida por parte de los políticos, lo cual se manifiesta en una acuciante falta de medios. Y, en definitiva, el papel de la psiquiatría en la vida de aquellas personas que se ven condicionadas por un trastorno mental.

Has escrito, y con bastante fiereza, sobre la cultura del optimismo y del «tú puedes con esta lucha», que te parece bastante perniciosa.

Sí. Yo creo que es una cuestión que ha penetrado bastante en el tejido social desde, como siempre nos pasa últimamente, los Estados Unidos. Ha penetrado de una forma demasiado acrítica, demasiado fácil, y ha llegado además por múltiples vías. Engancha mucho con el sistema de vida occidental: que si tienes una enfermedad y la asemejas con una batalla contra un enemigo, que si eres optimista, que si mantienes el ánimo firme para hacerte fuerte, entonces te acercas al cincuenta por ciento de la solución. Yo creo que eso, en algunos problemas menores de la vida, sí que es cierto: una mirada optimista es más favorable para tratar con ciertos conflictos. Pero cuando hablamos de enfermedades serias, esto nos lleva muchas veces a que las personas sientan frustración porque ven que estrategias basadas en este tipo de iniciativas no han dado resultado, y lógicamente están desconcertadas. Y hemos visto que, en el día al día, y en la mayor parte de casos que tenemos que ver en los servicios de salud mental, eso es de muy poca ayuda.

Ya que mencionas la frustración, antes de empezar la entrevista hablábamos sobre el hecho de que en nuestro tiempo parece haber una creciente intolerancia a la frustración.

Sí. Estamos en una cultura presidida por el hedonismo, presidida por la tendencia a buscar ciertas formas de evasión. Y últimamente de manera continua a través de los smartphones, con todo tipo de acceso a películas, series, redes sociales y demás. Creo que esto es un triste signo de nuestros años, ¿no? Yo comentaba que hoy por la mañana he visto un libro que todavía no está traducido, cuyo título es El coraje de frustrarse. Incluso parece que para frustrarse hace falta tener un coraje especial, cuando frustrarse es una situación inherente y connatural al hecho de vivir cada día. No podemos plantearnos una vida sin reveses, sin malos ratos, sin contradicciones, sin cosas que no nos salen bien. No podemos plantearnos eso porque estamos abocados a cuadros ansiosos y depresivos, ya que la realidad no va a coincidir con nuestras expectativas.

Esto lo vemos también, por ejemplo, con la actitud hacia personas discapacitadas, con síndrome de Down, o con problemas de tipo físico. La intolerancia que la sociedad está demostrando hacia los más débiles, hacia los que no pueden seguir el ritmo de la exigencia del día a día, es palmaria. En esto, probablemente, las sociedades más mediterráneas somos un modelo para el resto de sociedades europeas. Ayer estaba leyendo un artículo sobre Islandia, que está ya en nivel cero de islandeses con síndrome de Down. Yo creo que tienen un protocolo para que no nazca ningún niño con síndrome de Down. Probablemente ya no hay ninguno porque el diagnóstico prenatal ha aconsejado que las familias opten por la interrupción del embarazo. Esto, yo creo, refleja la idea de que lo diferente nos va a comprometer la vida, nos va a hacer la vida más complicada, y que si podemos dejarlo a un lado, pues mejor. Es un debate sobre uno de los problemas que tiene nuestra sociedad, sobre los valores sobre los que queremos construir el tejido social. Eso, a nivel de salud mental, tiene una repercusión muy importante. 

En la base de esto está la declaración que la OMS ha establecido para definir qué es la salud. La OMS define la salud no solo como la ausencia de enfermedad sino como «un estado de completo bienestar físico y mental». Y en base a esta definición hemos orientado nuestro sistema sanitario con las repercusiones que ello tiene en los estilos de vida. Hay un medicina de la necesidad, imprescindible, pero como tenemos que estar siempre perfectamente bien, pues aparece una medicina cosmética o del deseo que no está siempre justificada y que es insostenible desde un sistema público. La preocupación por la apariencia física, por el estar no solo bien, sino muy bien, ha disparado el consumo de todo tipo de intervenciones que mejoren lo que está sano.

Hablas de los sufrimientos característicos de la vida, los inevitables. ¿Dónde está la línea en la que dices «este sufrimiento ya no es normal, tengo que empezar a pedir ayuda»? ¿Cómo sabe uno cuándo debería pedir ayuda profesional?

En primer lugar, la persona que experimenta alguna sensación, sobre todo síntomas ansiosos o depresivos, tiene que ver si es capaz de identificar que esos síntomas estén produciendo un cambio radical, brusco y llamativo, con respecto a su pasado biográfico. Eso sería uno de los signos de alarma, pero no es lo más frecuente. Lo más frecuente es que el primer contacto se produzca mediante el médico de atención primaria. Y a partir de ahí, si el problema empieza a producir deterioro del funcionamiento laboral, del funcionamiento social, de las relaciones interpersonales, si se empieza a deteriorar el ritmo de vida habitual de esa persona, debería plantearse una intervención especializada.

También escribiste con fiereza sobre cómo el cine crea estigmas sobre la enfermedad mental. Y mencionabas películas, muy buenas de por sí, como Psicosis, Alguien voló sobre el nido del cuco, o El resplandor. Te oponías muy firmemente a la imagen que ofrecen sobre la enfermedad mental. ¿Por qué? ¿Nos hacen creer que la enfermedad mental es algo que realmente no es?

Hombre, yo creo que sí. Esta sociedad nuestra tiene un gran conflicto en la relación que mantiene con la verdad. El hecho extremo es el mundo Trump de las fake news, este mundo donde ya no hay verdad ni mentira, y todo vale exactamente lo mismo. Esto ya es un auténtico disparate. Es realmente duro. Un ochenta por ciento de los universitarios norteamericanos tienen el primer contacto con el sintagma «esquizofrenia» viendo Alguien voló sobre el nido del cuco. Es potentísimo el poder de orientar la realidad que tiene la cinematografía, y más aún cuando una película está bien hecha, como es el caso. Es tremendo. Pero claro, lo que debes procurar es tener una asesoría técnica, sobre todo en cierto tipo de temas especialmente relevantes. Y no buscar lo que buscó en esta película el productor, que era Michael Douglas. Buscó una llamada de atención por motivos políticos, y lógicamente por motivos económicos. La imagen que se transmite de un hospital psiquiátrico no tenía mucho que ver con la realidad ya en el año en que se hizo la película. Se tergiversó tanto que se acabó demonizando el tratamiento biológico más efectivo en determinado tipo de enfermedades mentales graves: el electroshock. Llegamos hasta ese punto. Estamos hablando de que a muchas personas se les ha privado de un tratamiento homologado internacionalmente, que se usa en todo el mundo. Que tiene sus efectos secundarios, pocos y leves. Y tiene unas indicaciones muy concretas. Y en la base está la imagen tan peyorativa que proyectó la película Alguien voló sobre el nido del cuco. Te hablo de esa y te hablo de dos películas de Hitchcock. Está Psicosis, pero hay otra que me produce todavía más repelús, que es Recuerda. La de Gregory Peck e Ingrid Bergman.

En un artículo la calificabas como «patética».

Es que pensar que todo esto se reduce a que por ponerte a ver determinadas imágenes empiezas a experimentar un flashback y de repente se abre la puerta y estás curado… (resopla). Esa forma de presentar determinado tipo de intervenciones psicoanalíticas es casi cercana al chamanismo. Y claro, Recuerda es una maravillosa película. Es que encima es eso: son películas formidables. Unos actores impecables, una dirección impecable. Pero, lógicamente, las personas que ven estas películas se pueden creer que esto funciona así. Y no tiene nada que ver. Una terapia psicoanalítica es una terapia larga, dura, que tiene también sus indicaciones concretas, y que no tiene mucho que ver con lo que en esa película se contaba.

¿Hay alguna película conocida, o alguna serie, que haga un retrato por lo menos medio decente de la enfermedad mental?

Uf, no te sabría decir.

Antes sí me hablabas de un cómic.

Sí, aen cuanto a cómics sí que hay. El cómic del que te hablaba antes se llama Cara o cruz, y la autora habla de convivir con el trastorno bipolar. Es un cómic específico para personas que sufren ese trastorno. Y es verdad que ha marcado un antes y un después en cómo el cómic ha tratado ese tipo de enfermedades. Ha logrado una pedagogía que lo hace muy útil para las personas que sufren ese tipo de problema, y para los profesionales que tratan con ellos. Hay productos culturales que han hecho daño o han transmitido la visión del enfermo como una persona agresiva y peligrosa socialmente, pero hay otros creadores que han sido de ayuda: básicamente los que se han pegado a la verdad. Lo que nos interesa es que quien trabaje en este tipo de campos, sobre todo desde el mundo de la imagen, lo haga evitando prejuicios, evitando paternalismos, evitando miradas bondadosas. Siendo realista, y contando lo que hay. Una enfermedad mental grave es una cosa muy dura, que afecta no solo a una persona, sino a todo un núcleo familiar. Es algo que requiere una serie de intervenciones muy importantes para que podamos dar una solución lo más adecuada posible. De esto se trata, simplemente. No estamos pidiendo que se edulcore la situación, ni mucho menos. Las historias que tienen que ver con una mirada desprejuiciada, con una mirada normalizadora, aunque sean dramas, nos vienen fenomenal.

Hay una película que criticas especialmente: Una mente maravillosa. No como película en sí, sino por el retrato que hace del premio Nobel John Forbes Nash, de su esquizofrenia y su genialidad.

Sí. Mira: ayer, casualmente, cené con Rebecca Goldstein, la esposa del psicólogo Steven Pinker. Son cosas de la vida, ha coincidido, no es que yo tenga esta vida habitualmente. Es una mujer maravillosa, muy culta, profesora de filosofía. Y conoció a John Forbes Nash. Para mí, Una mente maravillosa tiene el problema de que yo también le conocí porque vino varias veces a España con su mujer y con su hijo, que también tenía una enfermedad grave. Yo veía que él no tenía nada que ver con la imagen que la película daba. Cuando lo conocí, él ya había cumplido unos setenta y cinco años. Era una persona con unas dificultades enormes para relacionarse socialmente, para hablar. Con muchos problemas para hablar con su hijo. Lógicamente me llamaba la atención, después de esa imagen de normalización que daba la película protagonizada por Russell Crowe. Investigué un poco en el pasado de Nash, y la película era una falsificación de lo que realmente había acaecido.

Nash era una persona que ya en la época de la universidad era de muy difícil trato y tenía muchos problemas con los compañeros. Aunque, una vez se supo la enfermedad que tenía, en la universidad hubo una especie de pacto de silencio para apoyarle. El no desvincularlo y el no mandarlo a un hospital psiquiátrico de continuo, aunque tenía sus recaídas, fue lo que le permitió seguir en la universidad y seguir trabajando. El hecho de que siguiera activo y de que tuviera el apoyo del entorno le permitió salir adelante. Pero, lógicamente, lo hacía con el peso de una enfermedad muy grave. Y esto es lo que no está bien: vender una situación así, pero ocultando la parte defectual, lo que se llaman los «síntomas negativos». Y el obligar a esta persona a hacer una exposición pública continua. Que Nash la hacía, la verdad, con una voluntad y una energía encomiables. Porque sabía, en el momento en que le dieron el premio Nobel, que iba a tener una representatividad social muy grande, y que iba a poder mover muchas políticas, lo que decíamos antes de los personajes con influencia. Y, de hecho, en el estado donde Nash vivía sí que se promovió la creación de equipos de atención domiciliaria, y su hijo estaba atendido por un equipo de este tipo. Hasta que falleció, hizo todo lo que pudo por cambiar las cosas.

Cuando mencionas lo importante que fue no desinsertarlo, hubo una época en que Nash, cuando era ya una celebridad científica, iba deambulando por el campus, cogiendo colillas del suelo y pidiendo dinero. Y le dejaban hacerlo simplemente porque era él.

Exacto. Me contaba ayer Rebecca Goldstein que hubo una especie de comunicación entre todo el entorno que habitualmente le veía para normalizar en los posible ese tipo de conductas. Y no tuvieron que imponérselo a nadie; la iniciativa surgió en el grupo de amigos más cercanos y rápidamente la incorporó el resto de la comunidad universitaria. Pero sí, era así.

Otro mito que criticas con bastante dureza es la relación entre la neurosis y otros trastornos mentales con la creatividad. 

Me replanteo este tema muy a menudo y sigo pensando que cualquier tipo de enfermedad, y más la enfermedad mental, acaba disminuyendo, y no aumentando, la productividad artística. Ese mito nace con una serie de iconos culturales que surgen en una época muy concreta. Por ejemplo, recuerdo a Goethe con el Werther y el asunto del suicidio.

El «síndrome de Werther».

Exacto. Es paradigmático. En los años posteriores a la publicación de Werther se produjo una epidemia de suicidios que todavía está por demostrar, aunque parece que sí aumentó el suicidio entre jóvenes. Creo que el uso de sustancias estimulantes sí potencia la actividad en general, y la creatividad literaria. Parece que algunas grandes obras fueron hechas durante los episodios maniformes, álgidos, de algunos trastornos bipolares. Pero no creo en los estereotipos habituales del creador alcohólico o en general, del creador genial con una enfermedad mental. Esos creadores, en general, han tendido a producir menos cuando su enfermedad o su problema con el alcohol han estado más presentes. Es un mito a desterrar. La enfermedad mental, y sobre todo la enfermedad mental grave, es muy deteriorante, muy limitante. Afecta a todas las facetas de la vida del ser humano, y la creación es una más de esas facetas.

Recuerdo el caso de Virginia Woolf. Ella atribuía casi toda su creatividad a los momentos álgidos de su trastorno bipolar. Afirmaba que sin ese trastorno no hubiese podido escribir igual. Y, sin embargo, terminó suicidándose cuando se dio cuenta de que ya no podía controlar su trastorno. ¿Sucede a veces que los propios pacientes son quienes glorifican su enfermedad?

Desde luego. Quien está en una fase alta de un trastorno bipolar tiene sobredimensionada la percepción de todas sus facultades. Se siente superfeliz, se siente capaz de hacer mil cosas, siente que no se le va a poner nada por delante. Y abandonar esa posición, lógicamente, cuesta. Pero es una posición falaz, que no corresponde para nada con la realidad. Y que, si no se trata, va a venir una fase depresiva pasados seis, o nueve meses. Habrá que conseguir que esa persona pueda trabajar desde la eutimia, desde la normalidad, porque se puede. Otra cosa es que en la normalidad ya no tenga esa sensación de bienestar y de felicidad interna que dan los accesos maniformes, pero es una felicidad patológica y totalmente inadaptada a la situación.

En cuanto al alcohol y la frase famosa de «escribe borracho, corrige sobrio», estaremos de acuerdo en que estando borracho es imposible escribir.

Imposible. Eso sí que no tiene ni pies ni cabeza. Todos sabemos que hay que mantener un nivel de sobriedad lo más firme posible para hacer algo con un nivel de exigencia intelectual tan importante. Si lo pretendes hacer bien, claro. ¿Que hay excepciones y que todos tendemos a quedarnos con las excepciones en contra de la generalidad? Bueno. Es un mito potenciado por ciertos iconos culturales y es difícil echarlo abajo. Pero lo que nos dice la evidencia es otra cosa.

¿Es verdad que los creadores artísticos tienen mayor tendencia a la neurosis que, por ejemplo, los científicos?

No sé si es una cosa primero que la otra.

¿Quieres decir que los artistas son artistas porque son neuróticos, y no a la inversa?

No te puedo responder con certeza. Hay una separación entre letras y ciencias. Pero te hablo en un nivel muy general. Las personas que más problemas de tipo psiquiátrico suelen presentar son las que se dedican a la poesía. Por ser los que más relación tienen con el simbolismo, con ciertas formas de expresividad del lenguaje. Las personas de tipo obsesivo suelen dedicarse más a carreras de ciencias. Los científicos suelen tener neurosis obsesivas en un porcentaje bastante importante. Los científicos de laboratorio, sobre todo. Realizan tareas muy rutinarias, muy metódicas, de muy largo plazo, donde hay que tener mucha paciencia. Ahí, los temperamentos más perfeccionistas y más obsesivos suelen encontrar un cierto acomodo. Y son más productivos, además. Son temperamentos neuróticos que aprovechan la neurosis para trabajar con buen rendimiento.

Y, ¿qué pasa con los músicos de rock y de pop, donde ha habido muchos casos de depresiones muy notorias y de suicidios? No se ven tanto entre los actores, entre quienes también los hay, pero no es tan común. El músico de rock parece que tiene el suicidio como uno de sus riesgos laborales. ¿Esto a qué puede deberse?

En el mundo de la música entramos con personalidades más inestables, más del tipo de lo que llamamos trastornos límites de la personalidad. Esto, mezclado muchas veces con el abuso de drogas y el consumo de alcohol que rodean a ese mundo de la música, donde hay settings que permiten y normalizan mucho ese tipo de conductas, suele dar muchos problemas. Y los actores tienen muchísima patología psiquiátrica, eh: contra lo que pueda parecer, probablemente una de las patologías psiquiátricas más frecuente entre ellos es la fobia social. Muchos actores son grandes fóbicos y tienen muchísimo miedo a hablar en público, aparte de los momentos de rodaje o actuación. Son grandes tímidos. Todos sabemos casos de actores que, una vez retirados, no se vuelve a saber nada más de ellos. Es raro encontrar grandes actores que a la vez sean personas especialmente sociales. El tema de los actores es curioso porque esperas encontrar grandes histriónicos, y no. Algunos que he conocido de cerca son personas que, una vez dejan el plató de rodaje, tienen un bajo nivel para relacionarse socialmente, que es una cosa llamativa. 

¿Qué mecanismo lleva a una persona que tiene fobia social a hacer algo tan aterrador como subirse a un escenario?

Tiene que ver con la sobreexposición para vencer el miedo. Esa necesidad del feedback que recibo cuando me ve tal cantidad de gente, es lo que de alguna manera me calma, me hace capaz de frenar esa ansiedad basal. Pero en el momento en que desaparece la interacción con el público, el equilibrio se rompe. Y entonces aparecen los temores otra vez. Hay actores muy conocidos que han tenido periodos de desaparición de la escena por cuadros de este tipo, por descompensaciones de tipo fóbico. 

Dices que otro de los problemas de la salud mental es que sus pacientes son los únicos que no quieren ser tratados. Que en vez de acudir al tratamiento, huyen de él.

Sí, esta es una cuestión que les diferencia del resto de usuarios del sistema sanitario. Sobre todo en la población que tiene un diagnóstico de psicosis, básicamente de tipo esquizofrénico. Un paciente que tiene un problema digestivo o pulmonar, y que cada vez está más grave, busca mayor asistencia y de manera más rápida. Demanda los recursos para su tratamiento. En el caso de muchos de nuestros pacientes, cuanto más enfermos están, más rehúyen el contacto social y más intentan manejarse de manera autística. Más huyen de la medicación, o del tratamiento del tipo que sea. Esto nos genera una situación difícil de manejar. Tenemos que intentar que se trate alguien que no tiene la menor consciencia de su necesidad de tratamiento.

¿Existe todavía un estigma social respecto a la enfermedad mental? ¿Una intolerancia del público, en general, hacia quien es diferente por ese motivo?

Sí, sí. Esta cuestión se ha llevado muchísimos esfuerzos en muchos planes de salud mental de prácticamente todas las comunidades autónomas. Todos tienen un epígrafe que es «Punto uno: lucha contra el estigma social». Y la verdad es que la eficacia, si evaluamos los últimos quince años, no ha sido toda la esperada. Creo que seguimos manteniendo muchísimas barreras, muchísimas precauciones, especialmente hacia las personas que tienen los problemas más graves. Y esto tiene una solución bastante complicada. Las guías de la salud mental, las buenas intenciones, las declaraciones de mucho apoyo, bien están y bienvenidas sean, pero lo que necesitamos son recursos. En salud mental lo que se necesita no es aparataje, porque no dependemos de resonancias, ni de análisis, ni de otro tipo de pruebas caras. Lo que necesitamos son recursos humanos. Necesitamos profesionales capacitados para tratar bien a nuestros usuarios. Y esa sería, yo creo, la mejor manera de acabar con el estigma.

La Unión Europea se está empezando a preocupar porque se publican videojuegos que están específicamente diseñados para actuar sobre los centros de recompensa del cerebro, sobre la producción de dopamina, de manera parecida a como hacen las máquinas tragaperras. Y ha habido gente que lo ha empezado a denunciar. ¿Es realmente tan dañino?

Sí, esto es un verdadero problema. Uno de los problemas más acuciantes, uno de los motivos de consulta que más está creciendo en los centros de salud mental. Todo lo que tiene que ver con el juego patológico y con juegos que, aunque no involucren dinero, sí conllevan un nivel de estimulación importante a nivel de neurotransmisores. Además incide en la época más adictógena del desarrollo del individuo: la adolescencia. Vemos adolescentes que desde smartphones, tablets, consolas y demás, tienen muchos problemas para controlar. Se pasan las noches jugando y llegan sin dormir al colegio o a otro tipo de actividades. Si a esto unimos el tema del refuerzo económico, que es lo que pasa ahora con las apuestas online y demás, estamos generando un verdadero problema.

Hace dos años los datos hablaban de que había en torno a un 2 % de la población española que podría cumplir diagnóstico de «juego patológico». En estos momentos, yo creo que hemos subido a un 2.5 %. Cerca de un millón doscientas mil personas afectadas por un diagnóstico de este tipo. Claro, no se ven muy a menudo porque, a diferencia de las adicciones a sustancias, no causan problemas físicos, no suelen motivar demasiadas visitas a urgencias ni al médico de cabecera. Muchas veces las familias lo manejan de forma equivocada, porque empiezan a pagar las deudas, a hacerse cargo de todos los problemas derivados, y no nos llegan noticias. Muchos de esos casos van a asociaciones de afectados que, por suerte y al menos las que tenemos en Asturias, funcionan muy bien y nos echan un cable muy importante. Pero es un problema. Va a haber que revisar legislación y va a haber que tomar medidas para ejercer un mayor control. Porque el feedback que tenemos de los profesores, y el de la gente que entrena a chicos que están en diferentes deportes en la adolescencia, nos hablan de que están más pendientes de que los chicos no se vayan a apostar o de que no se pasen la noche jugando entre ellos que de formarlos. Es un tema importante. Hay unas personas que son empresarios del juego con un altísimo volumen de ingresos. Y hay otras personas que ganan, con la publicidad, ni te cuento. Personas que salen anunciando las plataformas de juego online, que todos conocemos, que son tan famosas. Y todo esto encaja con una cultura muy nuestra de jugar quinielas, loterías, tragaperras y tal. Crece sobre un terreno muy abonado.

¿Qué influencia tiene sobre el bienestar de las personas el uso de las redes sociales? Sobre todo el uso intensivo: la necesidad de aprobación, o el hecho de que digas algo inconveniente y, de repente, trescientas personas de golpe se metan contigo. ¿Esto tiene un efecto sobre la salud mental, sobre la felicidad, sobre la estabilidad de las personas? 

Sí, y tiene un efecto muy importante. Y volvemos a lo mismo: donde más efecto tiene es en la adolescencia o en la infancia tardía. Ahí es donde se construye todo el sistema de aprobación, las relaciones interpersonales. Y un like más o un like menos nos hacen pasar un buen día o un mal día. Hay que empezar a dar pautas de intervención en el medio escolar. Sobre todo en el bachillerato, la edad de doce a dieciséis años. Si no trabajamos esas edades, lo que nos vamos a encontrar luego va a ser muy difícil de modificar. Y las personas que más cerca están de los afectados son los profesores. Considero que debemos hacer un esfuerzo de inversión, de consideración social y formación de los profesores. Sobre todo una parte muy concreta, que son los tutores. Es importantísimo que el abordaje de este tipo de problemas se replantee trabajando con los tutores, dándoles estrategias de intervención. Y después, para los chicos, apostando por asignaturas tan tenidas por «marías», pero que parece que son las únicas que pueden sacarnos de este atasco conceptual y social, que son la ética y la educación para la ciudadanía.

O trabajamos apoyando a los adolescentes y formándolos en valores como justicia, libertad, solidaridad, cultura del esfuerzo y responsabilidad, o vamos a encontrarnos con una sociedad como la que estamos viendo en otros países y que esperemos no nos caiga tan de golpe como ha caído en Estados Unidos, por ejemplo. La manera de salir de esta situación es la inversión en educación, que es fundamental. El profesor está sufriendo un deterioro de la imagen social, ya no digamos en cuanto a remuneraciones económicas, que no tiene nada que ver con la responsabilidad tan importante y con la capacidad de hacer cosas que tiene. Aquí sí que no nos hacen falta psicofármacos ni intervenciones psicoterapéuticas. El trabajo de la escuela es fundamental. Y la familia, lógicamente, pero la familia tiene que informar a un profesional externo, y el más cercano es el tutor.

Cuando hablábamos antes de empezar la entrevista te quejabas de que la salud mental es vista como algo de segunda división por los políticos y administradores. Que los políticos que toman las decisiones no comprenden bien en qué consiste la salud mental, y que no hay recursos.

Sí. Cuando surgió el tema de la entrevista, era una de las cuestiones que más me interesaba dejar clara y patente. Con respecto al Estado, estamos en una situación de cierta confusión en cuanto hacia dónde avanzar en materia de planes asistenciales. Sobre todo con los pacientes que tienen enfermedades mentales más graves. Hay una acuciante falta de iniciativas en muchas de las comunidades autónomas, y una llamativa falta de recursos en prácticamente todos los servicios de salud mental de los que yo tengo noticia. Se habla de agotamiento del modelo que ha estado funcionando hasta ahora, el modelo comunitario de salud mental que está en vigor desde el año 1986 con la Ley General de Sanidad. Son treinta y tres años, pero yo no creo que el problema sea el agotamiento del modelo.

Es verdad que durante un periodo hubo inversiones, se abrieron centros de salud mental comunitarios y se cerraron muchos hospitales psiquiátricos. Ahora los políticos han perdido el temor a que se les acuse de que las inversiones en salud mental son muy escasas y deficitarias. Es una cuestión que tienen asumida. El gasto sanitario crece de manera llamativa a costa de situaciones probablemente igual de graves que la enfermedad mental. Y muchas veces la enfermedad mental es aún más grave, pero estas otras situaciones son más urgentes. El dinero suele irse hacia las necesidades que la población expresa de manera más urgente, sobre todo las necesidades de tipo oncológico o quirúrgico. Y así, tenemos un déficit notable de inversión en salud mental. 

Me comentabas el hecho de que es frecuente que un político o una figura pública con influencia se interesen en la salud mental porque esa persona tenga en su entorno a alguien con un problema mental concreto. Poníamos el ejemplo de la reina Letizia que, tras perder a una hermana en tratamiento por un problema depresivo, se interesa por los problemas de la salud mental. Parece que un político o administrador se decide a interesarse por un tema concreto dependiendo de lo que le pase a él. Que no os escuchan a vosotros los profesionales, sino que solo se interesan por aquello que han visto en primera persona.

Yo creo que esta cuestión aparece con todas las enfermedades. Es una historia muy norteamericana, el hecho de que alguien privilegiado que ocupa un puesto de poder o que es multimillonario, y tiene algún familiar afectado de alguna enfermedad, suele destinar fondos para el trabajo de investigación o de desarrollo de nuevos tratamientos para esa enfermedad. Hombre, yo no sé si el caso de nuestra reina tiene que ver con esto. Pero ella, desde luego, está colaborando con frecuencia en actos de apoyo a los que sufren enfermedades mentales así como a los profesionales y familiares y es un apoyo muy importante para visibilizar los problemas que tiene este colectivo. Pero nos gustaría que esto no dependiera tanto de este tipo de situaciones y que, a la hora de elaborar los presupuestos generales del Estado, tuviésemos la partida presupuestaria que los técnicos les hacen llegar a los gestores. Está bien cuantificado lo que deberíamos tener, así que no es por desconocimiento de las necesidades. Y, como decía el lema de uno de los días mundiales de la salud mental: sin salud mental no hay salud posible.

¿Es verdad que hay ciertos protocolos o directivas internacionales sobre cómo debe tratarse el asunto de la salud mental, y que en España no se cumplen?

Sí. Yo creo que la línea básica es la que marca la Organización Mundial de la Salud, que apuesta desde hace mucho tiempo por un modelo comunitario: tratar a los pacientes en su medio habitual, en su medio domiciliario. Conlleva, en primer lugar, la desaparición de los hospitales psiquiátricos monográficos. En España somos diecisiete comunidades y a fecha de hoy solo han cerrado totalmente los hospitales psiquiátricos en cinco o seis. Las más poderosas económicamente siguen manteniendo hospitales psiquiátricos bastante numerosos, cercanos a las mil camas. Estamos lejanos de lo que la OMS aconseja. No quiero decir que el cierre del hospital psiquiátrico sea el núcleo principal de una política de asistencia psiquiátrica. De hecho, en la práctica totalidad de la Europa más poderosa económicamente —Alemania, Holanda, Bélgica y demás— se siguen manteniendo muchos hospitales psiquiátricos. Pero está claro hacia donde tenemos que ir: las intervenciones que están demostrando mayor efectividad y más respeto con los valores en juego al tratar a los usuarios son las de un modelo comunitario. El camino está marcado y los resultados están ahí. Nos falta decisión, nos falta que los políticos hagan las inversiones precisas para consolidar un modelo comunitario. Y ahí estamos, en esa pelea.

Eso te quería preguntar: ¿es verdad que es mucho más eficaz el tratamiento de un paciente a domicilio que en un hospital o en un psiquiátrico?

Los datos que nosotros manejamos lo avalan. Los llamados equipos de tipo asertivo-comunitario son la intervención más evaluada y que mejores resultados ha dado en la historia de la asistencia comunitaria en salud mental. No estamos hablando de un experimento con gaseosa. Estamos hablando de un experimento que empieza en el año 1978 en Estados Unidos, que se irradia luego a los países anglosajones: Reino Unido, Australia, Canadá. Y que nosotros empezamos en el año 1999 en Avilés, teniendo unos resultados yo creo que verdaderamente buenos. Desde luego, los pacientes con los que trabajas en su domicilio aprenden mucho mejor cierto tipo de habilidades sociales y habilidades para la vida diaria. Las aprenden allí donde las tienen que poner en marcha. La identificación que los profesionales hacen de las necesidades de esos pacientes es mucho más certera y completa que la que se pueda hacer desde una consulta médica habitual. Las evoluciones que observamos nos congratulan muchas veces, dentro de la dureza de la práctica psiquiátrica: vemos cambios importantes con pacientes que llevan muchos años enfermos. Recuperaciones, estabilizaciones, gente que es capaz de mantenerse en su casa sin tener que recurrir a ningún tipo de centro especializado.

Hay gente que habla mal de la medicación: «Es que los psiquiatras solo te dan pastillas». ¿Hasta qué punto se sobremedica en la práctica psiquiátrica? O, ¿hasta qué punto se demoniza la pastilla cuando esta, en realidad, sí ayuda a los pacientes?

A principios del siglo XXI, en sus cuatro o cinco primeros años, hemos tenido una fase con la aparición de nuevas medicaciones —sobre todo de tipo antidepresivo y algunos antipsicóticos— donde tal vez se «sobreprescribió», poniéndolo entre comillas. El umbral para considerar enfermas a determinadas personas se disminuyó, con lo cual pasaron a ser objeto de tratamiento personas que, cuando había otros fármacos con más efectos secundarios, no hubiesen tenido acceso a la medicación. Los nuevos fármacos reducían los efectos secundarios y eran muy seguros, o no generaban, cuanto menos, un daño colateral a la persona que los consumía. Sí que hubo media docena de años donde aumentó más de lo razonable la prescripción de fármacos. Pero bueno, tampoco hay que hacer esa satanización que dices de la medicación psiquiátrica. Quienes trabajamos en esto sabemos que hay muchísima gente que ha mejorado su calidad de vida y ha salido de situaciones muy, muy difíciles, gracias a la medicación. La cuestión está en no plantear posturas dicotómicas de psicoterapia o farmacoterapia. Muchas veces las dos cosas son necesarias, y con las dos cosas obtenemos el mejor resultado. Eso es lo que debemos mirar: que el paciente tenga las herramientas que, según la evidencia científica, le puedan recuperar mejor y más rápidamente.

Y a fin de cuentas, ya lo dijimos antes, la propia OMS nos señala el camino hacia un «completo estado de bienestar»…

Cuando hablamos de salud física, por ejemplo de alimentación, en todas partes hay consejos sobre lo que tenemos y no tenemos que hacer: no fumes, no tomes mucha sal, no tomes mucho azúcar. En lo referente a la salud mental, a la felicidad o estabilidad, si lo quieres llamar así, ¿cuáles son los errores cotidianos que cometemos y de los que nadie nos advierte salvo que vayamos a ver a un profesional?

Básicamente el tema de consumo de tóxicos. Hay que tener mucho cuidado. Tenemos por ejemplo la normalización del cannabis, a través del uso terapéutico. Es decir, desde que está indicado para mitigar el dolor en personas con patologías, cánceres terminales y demás, se ha permitido una mayor normalización del uso del cannabis. Y estamos teniendo una vinculación muy importante con la aparición de patología mental, de episodios psicóticos graves en gente joven y adolescentes. Hay que controlar el consumo de alcohol, cannabis y estimulantes a edades tempranas. El resto, las dietas protectoras y demás… Está claro que el ejercicio es un factor, pero no tan desmesurado como cuando parece que te puedas curar una depresión corriendo. Bueno, pues no. El deporte ayuda básicamente de forma transversal: te ayuda en una depresión y te ayuda estando bien. Pero bueno, es una moda, al igual que trabajar con ciertas dietas. No creo que por ahí vayamos a encontrar mucho, o por lo menos hasta ahora no hay datos evidentes. Pero con el tema de los tóxicos sí que hay que tener mucho cuidado.

El psiquiatra era visto antes como una persona que se sentaba en un sillón, y te ponía en un diván y te dejaba hablar. Es lo que vemos siempre en las películas. Luego pasó a ser una persona que te atiborraba de pastillas y te dejaba atontado. ¿Qué es y qué hace de verdad un psiquiatra? ¿Cuáles son los equívocos y malentendidos que tenemos en torno a la figura del psiquiatra?

Hombre, yo creo que ni dejamos a todos en un diván, ni atiborramos a todos de pastillas. Eso lo primero. Y bueno, creo que, conforme la normalización y el mayor conocimiento de las enfermedades, tenemos muchas más herramientas para trabajar, para mejorar el pronóstico de personas que antes, de manera irrefutable, iban a parar a un hospital psiquiátrico. Parte de esa imagen viene de que, hasta el año 1986, la mayor parte de psiquiatras trabajaban en hospitales psiquiátricos. No estaban en los hospitales generales, no estaban incluidos en el sistema sanitario general. Pero bueno, llevamos ya casi cuarenta años compartiendo espacios y lugares con el resto de especialidades médicas. Y en esa línea es como hay que vernos. Intentamos trabajar conforme a la evidencia científica en todas las intervenciones.

Cuando te presentas, te preguntas a qué te dedicas y dices «soy psiquiatra», ¿te encuentras alguna vez con este tipo de prejuicios, todavía hoy?

Bueno, me gustaría decirte que no, pero sí (ríe). Y más veces de las que quisiera. Sí, la verdad es que sí. Pero bueno, llevo veinticinco años en el ejercicio, y creo que eso ha disminuido bastante. Ahora ya es mucho menos frecuente, pero cuando empecé en esto sí que era decir que era psiquiatra y, bueno, caía una bomba en el medio de la mesa. Se callaban todos, no hablaba nadie.

Hasta que alguien te dice: «No me estarás analizando».

¡Bueno, bueno! Ese es el cliché. Es uno en la mesa al que empiezas a ver inquieto, mirándote así, desde todas las posturas: «Me siento incómodo porque me da la sensación de que estás analizando todo lo que digo». Bueno, ojalá. Ojalá tuviera esa capacidad, pero no. Y cuando estoy tomando un vino, ni me preocupo, claro. 

Hay una frase, creo que es de Sigmund Freud, que dice: «Una persona mentalmente sana es aquella que es capaz de trabajar y es capaz de amar». ¿Estás de acuerdo?

Yo creo que son dos funciones básicas de la vida. Y si eres capaz de mantener esas dos vías de funcionamiento a pleno pulmón, desde luego puedes decir tranquilamente que tienes una buena salud mental.

Para terminar, lo tengo apuntado aquí , fuiste asturiano del mes en agosto de 2019.

Fue una mala jugada de la prensa asturiana, porque soy de León (ríe). Pero bueno, fue un  gratísimo honor. En realidad, el premio fue para todo el equipo de todo el servicio de salud mental de Avilés: después de veinte años de trabajar en una línea muy concreta, tuvieron a bien darnos este premio que, la verdad, en Asturias es un reconocimiento social muy importante.

Ahora te falta ser el leonés del año.

Bueno, vamos a ver si lo conseguimos. Pero sobre todo, que podamos seguir trabajando en esto y que mejoren los pacientes.