Cómo salir de una pandemia: los tuertos y los ciegos

Durante décadas, el espectro de la gripe española ha removido la memoria colectiva cada vez que un brote infeccioso amenazaba con convertirse en pandemia. En tiempos recientes, el SARS (en 2003), la gripe H1N1 (en 2009), o el MERS (a partir de 2012) generaron inquietud en todo el mundo. Una inquietud amplificada, quizás inevitablemente, por los medios de comunicación.

En algunos países, sobre todo aquellos del este de Asia u Oriente Medio que sufrieron más de cerca esas epidemias, la llamada de atención sirvió para desarrollar sistemas robustos de vigilancia y respuesta epidemiológica. En Europa y Norteamérica, como hemos aprendido a nuestro pesar, sirvió sobre todo para desarrollar escepticismo ante la amenaza: el pastor había gritado demasiadas veces que llegaba el lobo.

Este escepticismo ha pesado, indudablemente, en la reacción tardía de los gobiernos, y en los mensajes irresponsablemente optimistas que durante semanas se enviaron al público. El 31 de enero, Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad,  declaró en rueda de prensa: «España no va a tener, como mucho, más allá de algún caso diagnosticado […] [y esperamos que] no haya  transmisión local y en ese caso sería muy limitada y muy controlada».

El 14 de febrero, Antoni Trilla, jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clínic de Barcelona, y ahora miembro del comité científico constituido bajo la presidencia de Simón para asesorar al gobierno español ante la pandemia, aseguraba: «Solo es una epidemia en China y, aunque no se descarta que pueda haber brotes puntuales en otros países, lo que tenemos que hacer los demás es estar vigilantes y, si se produce algún caso, identificarlo y aislarlo. Nada más […] En el peor de todos los escenarios posibles a lo que se apunta es a que quizás acabemos con este virus dando vueltas por el mundo cada año formando parte de otros como los de la gripe o los resfriados. Es muy difícil que esto ocurra, pero tampoco es descartable. Lo que desde luego no va a pasar es una epidemia de proporciones bíblicas y de gran mortalidad».

Todos los que nos dedicamos al oficio de la ciencia, sabemos que cualquier conclusión tiene un margen de incertidumbre: y si bien es cierto que no es fácil transmitir al público los tecnicismos relacionados con esa incertidumbre, lanzar desde el púlpito de la autoridad afirmaciones tajantes que la ignoran completamente constituyen una grave falta de responsabilidad. Resulta inquietante que, mientras a la ciudadanía se le están exigiendo enormes sacrificios, quienes nos han engañado sigan a los mandos.

El negacionismo, como ya apuntábamos hace semanas, fue fatal. La evidencia de la propagación local en España fue negada por las administraciones públicas —y no denunciada públicamente por los expertos que ahora las asesoran— hasta el lunes 9 de marzo. A pesar de disponer de una bola de cristal para ver nuestro futuro a diez días de distancia, llamada Italia, las medidas serias no se tomaron hasta el sábado 14 de marzo. Dos días antes, los parques de Madrid estaban llenos de familias desorientadas por la suspensión de las clases escolares y el tiempo primaveral. La excitación infantil y la suspicacia adulta, el temor ya evidente ante la cercanía de un extraño, generaban una atmósfera irreal, que solo era un preludio de lo que llegaba. Era demasiado tarde.

Por ahora, ningún país ha encontrado una manera de atajar la pandemia que no limite de manera dramática las libertades de la ciudadanos. Corea del Sur, la Arcadia pandémica, vive una realidad orwelliana del tercer milenio: las personas están monitorizadas prácticamente de manera individual, para asegurar que los infectados y quienes han estado en contacto con ellos permanezcan en cuarentena, a pesar de que no son pocos los estudios que cuestionan el grado de efectividad de tales medidas cuando el número de asintomáticos es alto, como parece ser el caso con la COVID-19. Parece que medidas similares, que atentan gravísimamente contra la libertad y la privacidad de las personas, se están considerando en España. Es hora, para todos, de volver a leer 1984.

En la obra maestra de Orwell, 1984 era el futuro, pero en 2020 debería ser el pasado. Y sin embargo, los métodos que se están aplicando para combatir esta pandemia son los del siglo XX: lavarse las manos y quedarse en casa es la receta que ya se aplicaba en 1918. En España, en concreto, las medidas de confinamiento se han extremado desde el primer día del estado de alarma (mientras que en Alemania, o Escandinavia todavía no prohíben al ciudadano salir de casa, aquí hemos pasado de calvos a siete pelucas), vistiéndose de paso de tintes heroicos. «Yo me quedo en casa» se ha transformado en una consigna que debe asumirse sin cuestionamiento alguno, so pena de ser tachado de insolidario o irresponsable. Pero considere el lector la siguiente paradoja: un hijo que saca a su padre anciano, necesitado de sol, a dar una vuelta de quince minutos  o un padre que saca a su bebé en el carrito, o lleva a su niña a hombros (actividades que los que suscriben realizaban hasta hace poco), asumiendo que mantienen las distancias y llevan protección personal (mascarilla, guantes), no están más expuestos en ese paseo que el mismo señor, madre o padre que no les queda otra que comprar el sábado, quizás en un supermercado atestado de gente. ¿Qué estudio científico, publicado dónde, contrastado con qué datos, sugiere que es imprescindible confinar totalmente a la población? ¿O es que es más cómodo poner multas que habilitar la logística que permita otras fórmulas?

Entre otras cosas, esa logística tendría que haber previsto la disponibilidad de protección elemental, como las mascarillas, imposibles de conseguir en ninguna farmacia en España, pero distribuidas gratuitamente a la puerta de los supermercados en otros países de esos a los que solemos mirar por encima del hombro (Emiratos Árabes Unidos, por poner un ejemplo). Y para volver a Orwell, hemos asistido durante semanas al ejercicio de double speech, que transformaba la carencia de un recurso esencial (mascarillas) en una ausencia de necesidad (se nos ha repetido hasta la saciedad que las mascarillas no hacen falta, no son efectivas, solo para sanitarios, etc.). Claro está que los ciudadanos no son tontos y casi todo el mundo se las ha compuesto para encontrar soluciones más o menos caseras. Entre tanto, los niños y niñas, las personas mayores, y tantos otros, llevan semanas sin salir de un recinto cerrado; y la brecha socioeconómica se abre vertiginosamente por la destrucción del empleo asalariado más precario y la aniquilación de los servicios de ocio, una de las fuentes de ingresos principales en España. Por supuesto, el mismo escenario, u otros mucho más dramáticos, se abren en todos los países: las consecuencias de un régimen carcelario en la salud y la economía pueden ser devastadoras. Y lo que es peor, a pesar de las incertidumbres, a pesar del daño, es posible que no haya alternativas mucho mejores, al menos en el corto plazo, para evitar cientos  de miles, quizás millones de muertes prematuras. Algunos países como Japón, Suecia y hasta cierto punto Alemania, parecían haber evitado las peores cadenas, pero, a la hora de escribir estas líneas, todos ellos están considerando la posibilidad de endurecer las medidas de emergencia.

No estábamos preparados para el impacto, y por lo tanto tampoco para la gestión de la crisis. Falta material, falta organización. El personal sanitario, castigado en España por años de presión economicista (¿o es más atinado decir predatoria?) sobre el sistema de salud, ha sido elevado inmediatamente a la categoría de cuerpo heroico, para poder exigirle con metáforas militares (y, no olvidemos, bajo ley marcial) que luche contra el desastre en condiciones desastrosas. Cierto, les aplaudimos cada día desde los balcones y se lo merecen. Pero es que se merecen mucho más, y cabe preguntarse si este desastre no debería servir para hacernos reflexionar sobre cómo mejorar nuestro modelo sanitario y, en particular, la logística que permitiría una cooperación mucho más eficaz entre hospitales y comunidades autónomas que la que estamos viendo ahora.

A pesar de todo, las medidas brutales funcionan: si todo el mundo está en casa, es difícil contagiarse. Efectivamente, España (como Italia pocos días antes) ha llegado al pico de contagios y de presión sobre el sistema sanitario. Al menos eso dicen los datos oficiales de personas infectadas y de muertes, y la interpretación de esos datos es robusta, como muestra la figura 1. Italia hizo cima hacia el 25 de marzo, España hacia el 31.

Figura 1. Evolución del número de nuevos casos de COVID-19, y de muertes por la enfermedad, en España y en Italia. (Fuente: Wikipedia).

Desde luego, empezar a bajar la montaña, no son malas noticias. Pero, ¿y ahora qué? O, en términos más precisos: ¿cuándo y cómo podremos salir de la distopía del confinamiento? Por desgracia, no lo sabemos; y, en gran medida, esto se debe, una vez mas, a deficiencias en la gestión de la crisis.

La lógica del confinamiento es que hay que bajar la tasa de transmisión de la enfermedad para evitar un número de casos simultáneos tan grande que colapse completamente el sistema sanitario, tal como hemos explicado en otros artículos. Pero una vez que hemos evitado el escenario más dantesco, las soluciones a medio y largo plazo no están claras. Una posibilidad sería permitir un contagio lento y controlado de la población, teniendo en cuenta además que a partir de cierto punto, el número de inmunizados (tras recuperarse de la enfermedad) es lo bastante alto como para disminuir radicalmente el contagio (a este fenómeno se le llama inmunidad de grupo). Pero este escenario es mucho más aceptable si la mortalidad del virus es del 0.1 % (similar a la gripe) que si resulta ser 1 % o más. El lector puede convencerse por sí mismo jugando con esta demo interactiva. Y el caso es que no sabemos la mortalidad real del virus, porque no sabemos el número real de contagios ni el número de casos leves, muy leves o totalmente asintomáticos. Para averiguarlo, más allá de la información limitada que viene de los cruceros en cuarentena (auténticos experimentos involuntarios), hacen falta tests masivos a la población. Se empieza a hablar de hacerlo, pero el discurso vuelve a venir acompañado de tintes orwellianos a los que nuestros gobernantes parecen incapaces de sustraerse.

Aun en el mejor de los casos, optar por la solución del contagio controlado es una apuesta arriesgada. Y lo es porque hay muchos parámetros que desconocemos, incluyendo si la inmunidad a esta oleada del virus garantiza inmunidad a la siguiente, que podría llegar el próximo otoño. De hecho, nuestro gran problema es precisamente el fundamentar decisiones sobre la extrapolación de los datos de que disponemos, afectada por enormes incertidumbres. Un ejemplo es el número de contagiados. Las cifras oficiales rondan los cien mil, pero el número probable podría ser de un millón o incluso mucho más. En el escenario de que el número de infectados se acercara a los diez millones, como sugieren algunos trabajos, la posibilidad de inmunidad de grupo sería mucho más realista.

Lo que nos lleva a uno de los problemas clave con que nos encontramos, oculto bajo la urgencia de la atención sanitaria a los enfermos y la protección de los vulnerables: la falta de datos mínimamente fiables sobre la evolución de la pandemia. Mientras que países como Corea del Sur y Alemania (e incluso Estados Unidos, con sus enormes deficiencias sanitarias) están haciendo enormes esfuerzos para generalizar la detección del virus y someter su propagación a un férreo control epidemiológico, el castigado sur de Europa vuelve a ser víctima de la incapacidad sistémica.

Sabemos, por ejemplo, que la cifra real de fallecidos por COVID-19 en España e Italia es, muy probablemente, dos o tres veces mayor que la oficial, pero no sabemos la distribución por edades de los casos hospitalizados (o de las defunciones), como no sabemos la incidencia de patologías entre los enfermos (sobre todo los fatales) ni otros muchos datos necesarios para ajustar los modelos y tratar de entender lo que está pasando. Por supuesto, esas iniciativas ya están en marcha en otros sitios. Es posible que los grupos de expertos dispongan de esa información, pero, una vez más, la ciencia no funciona bien si los datos están en manos de un club de amigos.

Sin una idea clara de cuántas personas han estado infectadas en las últimas semanas, es muy difícil controlar la salida del confinamiento sin correr un grave riesgo de reactivación de la epidemia. Por eso es crucial generalizar los tests para tener una estimación realista del número de personas infectadas (tal como recomienda la OMS), y, sobre todo, intentar conocer de la manera más precisa posible cuántas podrían haber desarrollado anticuerpos. Para ello debería bastar la realización de estudios serológicos, cuyo desarrollo está muy avanzado, sobre una muestra representativa de la población. Este es uno de los muchos instrumentos de los que dispone una estrategia para afrontar la pandemia basada en la ciencia y en la capacidad de análisis, y es un ejemplo de cómo una actuación bien definida y perfectamente realizable puede ser determinante a la hora de tomar las decisiones trascendentales en los próximos días. Otro ejemplo sería asegurar que se hacen públicos los datos necesarios para que grupos independientes de científicos (otros de los pilares del oficio es la verificación por parte de grupos independientes y a menudo en competición) los analicen. Pero se diría que en España seguimos suscribiendo aquello de que en el país de los ciegos el tuerto es el rey. Como seguimos manteniendo dos inveteradas tradiciones: el menosprecio de la inteligencia de la ciudadanía y el oscurantismo en la toma de decisiones. Quis custodiet ipsos custodes?

Nota: Los autores quieren agradecer la aguda lectura y oportunas sugerencias de P. Hernández. El lector curioso puede encontrar una demo interactiva que cubre algunos aspectos de la pandemia, aquí.