Nora Volkow: «En Estados Unidos estamos padeciendo la mayor epidemia de opiáceos de la historia»

Se especializó en psiquiatría en la Universidad de Nueva York y realizó parte de su carrera profesional en Upton, Nueva York, en el Laboratorio Nacional del Departamento de Energía. Allí ocupó varios puestos directivos, incluyendo el de directora de Medicina Nuclear. En mayo de 2003, durante la presidencia de George W. Bush, fue nombrada directora del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA). El NIDA realiza, controla y estimula investigaciones en todo el mundo sobre el abuso de drogas y la drogadicción.

Su trabajo ha sido fundamental para mostrar que la drogadicción es una enfermedad del cerebro humano. Ha sido pionera en el uso de técnicas de imaginería cerebral (RMN, SPECT, PET, etc.) para estudiar los efectos  de las drogas. Sus estudios han mostrado los cambios en el sistema dopaminérgico que afectan a las regiones del cerebro involucradas en la motivación, el impulso y el placer, así como la disminución de la dopamina en el cerebro que se da con la edad, entre otros hallazgos sobre la neurobiología de la obesidad o del trastorno por hiperactividad.

Ha recibido numerosos premios y varias revistas americanas de difusión general la señalan como una de las personas más influyentes en la actual sociedad estadounidense. Nora Volkow ha asistido recientemente al I Congreso Internacional sobre Patología Dual que se ha celebrado en Madrid bajo la dirección del profesor Néstor Szerman. Como apunte curioso, es bisnieta de León Trotski, héroe de la Revolución rusa, de la que se cumple el centenario este año.

En Europa se está produciendo el debate sobre el asunto de la eutanasia. El Parlamento español, por ejemplo, está promoviendo una ley sobre la muerte digna. En algunos estados de Estados Unidos está legislado el suicidio asistido. ¿Usted cómo lo ve?

A mí lo que me preocupa de la muerte con dignidad en un paciente con una enfermedad psiquiátrica es que la propia patología está generando una pérdida de deseo de vivir, y eso me crea un conflicto porque tenemos tratamientos que funcionan y pueden hacer que el enfermo recupere ese deseo de seguir viviendo y de disfrutar de la vida.

Pienso que es darse de baja antes de hacer el esfuerzo por tratar a la persona que ha perdido el deseo de vivir a causa de su enfermedad mental. Básicamente, eso es la depresión. Y sabemos que uno de los mayores riesgos de la depresión es el suicidio. Por lo tanto, como médicos, nuestra obligación es intervenir para que aquella persona recupere las ganas de seguir viviendo. Lo problemático en una enfermedad mental como la depresión es que piensas que es permanente, cuando en verdad es transitoria, y no tienes la capacidad de mirar hacia el futuro. De ahí que cuando se trata de un enfermo mental cuya sintomatología es la pérdida del deseo de la vida yo creo que la eutanasia no está justificada.

Ya, pero existen casos de psiquiatras en Bélgica y Holanda que han aprobado el procedimiento. Y las familias argumentan que es mejor asistir a los enfermos en el suicidio que esperar a que acaben tirándose desde lo alto de un edificio. Por ejemplo, hay un documental muy duro de Elena Lindemans, una cineasta holandesa, que se titula Las madres que se tiran desde el piso catorce y que aborda la problemática desde la experiencia de su propia madre, a la que denegaron durante años la eutanasia y acabó suicidándose. Tirándose del decimocuarto piso de marras y aterrizando como una masa informe en el arcén…

Entiendo que alguien que ha vivido esa experiencia pueda preferir la eutanasia a que su madre se hubiera arrojado desde un piso catorce, pero la realidad es que ahora mismo hay intervenciones y nuevos tratamientos que funcionan. Yo he tenido pacientes cuya desmotivación era tal que no podían ni levantarse de la cama. Existen tratamientos como la ketamina, cuya respuesta es muy rápida, o técnicas como la terapia electroconvulsiva o la estimulación magnética transcraneal, que pueden salvarle la vida a un paciente.

Como siempre, nos situamos en la disyuntiva de favorecer la autonomía del paciente o la del médico, ¿verdad?

Creo muchísimo en la libertad individual y en la autonomía del paciente, pero también pienso que hay situaciones relacionadas con la salud mental donde realmente pierdes la capacidad como individuo de tomar las mejores decisiones. Y es ahí donde hay que distinguir con claridad. Es la misma actitud que tomamos, por ejemplo, cuando un paciente psicótico comete un acto de violencia en estado enajenado. Es muy distinto que lo hiciera siendo completamente consciente. Si hacemos esta distinción cuando juzgamos un crimen, creo que también deberíamos hacerla cuando nos referimos a la autonomía individual de pacientes depresivos.

¿Y por qué la medicina? Es más: ¿por qué la psiquiatría?

A mí siempre me ha fascinado la conducta humana. Desde pequeña me quedaba encantada mirando a las personas, observando sus reacciones, escuchando sus historias. Ese contacto con el ser humano es lo que me llevó a la medicina. En las relaciones sociales, cuando interactuamos con otra persona, generalmente lo hacemos pensando en lo que esta espera de nosotros. En cambio, en la relación médico-paciente eso no sucede. La persona llega a ti presentándose con total honestidad. Y me gustaba esa posibilidad de acercarme al ser humano sin las máscaras que nos ponemos en nuestras relaciones sociales. Sé que no es la manera clásica de llegar a la medicina, pero a mí ese factor humano me atrajo mucho. Y al mismo tiempo siempre me ha atraído la biología. Tengo una gran curiosidad por entender los procesos y las reacciones. Por ejemplo, al hablar de la enfermedad mental y el suicidio asistido, me interesa conocer por qué una persona puede llegar a perder por completo el deseo de la vida.

Hablabas de las máscaras. A mí me fascina una serie como House, en la que se plantea ese enmascaramiento en la relación médico-paciente. A veces el propio paciente, por sus intereses, o los de aseguradoras, de abogados, etc., juega en contra de su propio diagnóstico. Parece como si la relación médico-paciente hubiera perdido esa honestidad idílica, casi de estampa chejoviana, a la que te referías, ¿no crees?

Sí, claro. Cuando uno es adolescente tiene una visión teórica y altamente romántica de la profesión. Además, en los últimos años, con la irrupción de las compañías de seguros, el médico está obligado a practicar una medicina defensiva para evitar el riesgo de que el paciente le interponga una demanda. Lo que es interesante del personaje de House es que una de sus instrucciones como médico es tener empatía con el paciente aunque él básicamente no la tiene.

Y, además, el sistema se está volviendo muy frío. Si tú llegas a la sala de urgencias y no tienes seguro médico te pueden rechazar. Ese es el extremo de la antimedicina. El horror.

Tengo una duda: ¿por qué se han ido cambiando los conceptos de adicción, conductas adictivas, drogodependencias, toxicomanías…, ¿cuál es el término adecuado?

Bueno, se cambia constantemente. A mí me gusta referirme al término «adicción» porque claramente connota un estado de cierta severidad. Es el término que yo uso. El término de la American Psychiatric Association es «trastornos por sustancias de abuso». El problema es que si tú consumes, por ejemplo, con regularidad alcohol y lo puedes controlar, esto entraría en «trastornos por abuso de sustancias». Entonces, no se diferencia a la persona que es alcohólica de alguien que no tiene la enfermedad pero que, por circunstancias diversas, bebe más de la cuenta. De ahí que prefiera hablar de «adicción», ya que marca un estado de abuso severo y es donde la intervención del médico debe ser agresiva. La otra requiere de prevención para que el paciente no desarrolle la enfermedad.

Antes se usaba el término «dependencia», pero yo lo he rechazado por la sencilla razón de que ha convertido el debate sobre las adicciones en algo muy confuso tanto para los médicos como para los pacientes, porque tradicionalmente en la neurociencia y en la farmacología existe claramente el principio del «síndrome de abstinencia» como un síndrome representando dependencia física de la droga. Entonces, la gente no hace distinción entre dependencia física y adicción. Por ejemplo, cuando lees artículos que señalan que el 50% de los pacientes que toman opiáceos se vuelven adictos no es cierto. Tienen una dependencia física que desaparece al cabo de pocos días de haber abandonado el tratamiento. Esta confusión provoca que muchos pacientes no quieran someterse a tratamientos con opiáceos por miedo a la adicción, cuando en verdad este tipo de tratamientos, por regla general, lo que provocan es una dependencia física muy fácil de controlar. De hecho, la dependencia física se produce con la mayoría de fármacos si hay una interrupción brusca del tratamiento.

Me parece fundamental la precisión terminológica.

Sí, ha habido mucho rechazo al término «adicción», y tiene que ver con que muchos dicen que el término está estigmatizado socialmente. Y cada uno ve el mundo desde su propia óptica. Como yo no juzgo al adicto, la palabra no me parece que esté estigmatizada. Pero entiendo que la persona que padece una adicción piense que la palabra está estigmatizada, porque tiene una visión del problema muy diferente a la mía. En cualquier caso, creo que es un término muy preciso que denota muy bien la enfermedad. No entiendo por qué debe considerarse un estigma, ya que cuando nos referimos a que una persona sufre una adicción es como cuando decimos que una persona sufre un cáncer o sufre una depresión.

Siguiendo con las consideraciones terminológicas, ¿qué te parecen las adicciones sin sustancias, como la adicción al móvil, adicción a las compras…? Es decir, ¿cómo ves el uso del término en estos contextos?

Usamos el término de manera inadecuada. De hecho, a veces yo también digo «soy adicta al chocolate». A veces utilizamos el lenguaje de una manera extrema. Pero si planteamos si hay adicciones a conductas reforzadoras, la respuesta es sí, claro. Cuando alguien dice que es adicta a las compras o al móvil, por regla general no padece ninguna adicción. Es como cuando hablábamos del alcohol; alguien puede beber varias copas diariamente y no es un adicto. El adicto, ya sea a la comida, al alcohol o a las drogas, sigue un mismo patrón sintomatológico. Un consumo de la sustancia más allá de lo que quisiera o tenía previsto, la imposibilidad de controlarlo en el momento, la consistencia y sobre todo la obsesión, el pensamiento obsesivo de cómo y cuándo va a consumir la sustancia.

¿A qué te refieres cuando dices que al mejorar los soportes sociales del adicto esto puede tener una repercusión clara a nivel morfológico?

Para responderte voy a cambiar la dirección de la pregunta. Lo que sucede es que sistemas estresantes te disminuyen la concentración de los receptores dopaminérgicos D2. Uno de los factores más negativos para el cerebro humano son situaciones sociales de mucho estrés como, por ejemplo, la carencia afectiva. Tener a un niño o un adolescente sin contacto social ni empatía ni ningún cariño es altamente estresante. De ahí que hacer una intervención terapéutica de soporte social pueda conseguir que los receptores dopaminérgicos vuelvan a su estado normal. Cuanto más ocupados estén los receptores D2 y más tengamos, menos riesgo de entrar en una adicción.

Otra de tus luchas profesionales ha sido que las adicciones sean vistas más como una enfermedad que como un vicio.

Correcto.

Sin embargo, en nuestra cultura, no sé si cristiana o católica, todavía son más vistas como vicios que como enfermedades. Debe de ser un trabajo arduo…

Sí, en muchos lugares del mundo. Es raro el país que no sea así. Por ejemplo, en Islandia las adicciones son una enfermedad, como la diabetes. Y nadie hace juicios de valor ni te recrimina si recaes, ni te expulsan de ningún programa. No hay estigma. Es muy impresionante ver un funcionamiento así. Para mí es obvio que las adicciones son enfermedades del cerebro. Podríamos decir que es en el momento en que las redes neuronales que nos motivan se vuelven inflexibles. En el momento en que se pierde la flexibilidad neuronal, te vuelves rígido y no puedes cambiar tus conductas.

¿Y dónde quedaría el vicio católico? El pecado capital…

Yo no lo llamaría vicio. La persona adicta tiene la convicción de que si no toma la sustancia no va a sobrevivir. Es como estar privado de agua en situación extrema: el cerebro cambia completamente. Lo único que cuenta es conseguir agua porque si no no vas a sobrevivir y tu percepción cambia. Todo se reduce a ese objetivo inmediato. Entonces llamar a eso vicio…

Lo mismo que decir que una persona que no puede controlar las ansias de comer es un vicioso de la comida… En fin… Tiene algo que ver con los pecados capitales, y cuando se escribieron no había ningún conocimiento de que se debieran a una patología.

Muy buen apunte, ciertamente.

La referencia a los pecados capitales en las sociedades católicas te da un argumento, pero la realidad es que el mayor rechazo a las adicciones se ha producido en sociedades que no tienen nada de católicas. En países de Oriente se encarcela a las personas con adicciones.

Sí, es percibido como una debilidad del carácter sin más…

Y que hay que castigar hasta el extremo. Por eso digo que va más allá de un problema religioso.

Tu oposición a las sustancias que puedan ser fuente de adicciones es clara. El caso concreto de la marihuana, el cannabis… Es un debate inextinguible que crea todavía mucha controversia. En cualquier caso, tu postura me parece muy fiable por los argumentos que la sustentan. ¿Crees que contra el alcohol también se debería actuar de la misma manera que se ha hecho contra el tabaco?

Creo que las campañas contra el tabaco han sido mucho más contundentes que contra el alcohol. Como consecuencia de ello se han prevenido muchas muertes. El problema del alcoholismo es que muchas muertes se asocian a accidentes automovilísticos. Ha habido países que han conseguido disminuciones importantes de la mortalidad causada por el alcohol en las carreteras. Eso significa que hay medidas que sabemos que pueden ser muy útiles. Otra medida que ha sido utilizada por muchos países es el aumento del precio del alcohol. Pero, claro, la industria del alcohol se resiste a esta medida, y hablamos de una industria poderosísima. Creo que se podría aumentar los impuestos sobre el alcohol.

¿Serías partidaria de que se tomaran este tipo de medidas?

Yo sería partidaria de que se tomaran todo tipo de medidas que protegieran la vida de las personas que están influidas por el consumo excesivo del alcohol.

En España, sin ir más lejos, las estadísticas señalan que un 79% de la población consume alcohol al menos una vez al año.

Pero el alcohol deviene un problema cuando se consume en exceso o se consume en situaciones de riesgo para uno mismo o para los demás, como en el caso de la conducción. Es ahí donde hay que intervenir. Cualquier estímulo reforzador que tengamos aumenta el consumo. Es así en el 100% de los casos. Por lo tanto, una de las maneras de atenuar el estímulo es aumentar el precio de las bebidas alcohólicas. Con esta medida proteges sobre todo a los jóvenes, que no tienen tanto poder adquisitivo y en los que la problemática del alcohol ligada a los accidentes de tráfico es altísima.

La medida de aumento del precio ha funcionado en el tabaco. Hay cierta evidencia de que para gente que no puede dejar de fumar el cigarro electrónico es positivo. Aunque haya componentes químicos que no son beneficiosos, pero eso se puede mejorar.

En Holanda, por ejemplo, han vaciado las cárceles. El 95% de delitos estaban relacionados con el tráfico de drogas. Han convertido las cárceles en casas para refugiados. No sé si crees que la despenalización es una buena medida…

Hay dos conceptos. Una cosa es la despenalización y otra la descriminalización. Yo estoy por esta segunda opción. No encuentro bien que se penalice el consumo de drogas, pero, por otro lado, estoy a favor de encarcelar a las personas que se dedican al tráfico de drogas. La gente muere a causa de las drogas y me parece bien que se persiga a aquellos que hacen negocio con sustancias altamente mortíferas. Por ejemplo, ahora mismo en Estados Unidos estamos padeciendo la mayor epidemia de opiáceos de la historia. Se mueren treinta y tres mil personas cada año a causa de los opiáceos. Es decir, cada veinte minutos alguien muere por sobredosis. Uno de los estupefacientes que está emergiendo en el tráfico es el fentanilo. No solamente hablamos de heroína. Y el fentanilo es una droga muy poderosa y letal.

Cuando alguien está traficando, está dañando directamente a otra persona. Así que he luchado mucho para que no se penalice al consumidor pero sí creo firmemente en que se debe penalizar al traficante.

¿Solo en el caso de los opiáceos y drogas duras o también en el caso del hachís o la marihuana?

Si estás haciendo negocio con drogas, sí. Porque el traficante puede decir, por ejemplo, yo no les vendo a adolescentes, pero les está vendiendo a otras personas que, a su vez, pueden vendérselo a menores. Y las drogas causan mucho daño.

¿Las drogas te parecen algo inherente al ser humano?

Nuestro cerebro está diseñado para responder a estímulos reforzadores y también el cerebro del perro, del ratón o el del elefante. Es la manera en la que la biología se asegura de que activemos conductas que nos permitan sobrevivir. O sea, conseguir la comida nos motiva en ese sistema reforzador del placer. Hay drogas que también motivan ese sistema reforzador. Pero vemos actualmente en nuestras estructuras sociales que, si bien se pueden desarrollar conductas compulsivas con relación a la droga, también se pueden desarrollar con relación a otros estímulos, como es el consumo excesivo de comida, la ludopatía o los videojuegos a nivel extremo. Son conductas reforzadoras. Así que siempre habrá personas más vulnerables a este tipo de refuerzos, y afirmar que se puede erradicar la adicción en todos los ámbitos me parece un tanto utópico.

¿Qué se está haciendo para erradicar la epidemia de opiáceos? Tengo entendido que ahora mismo en Estados Unidos pueden adquirirse opiáceos con una sola receta durante todo un mes.

Bueno, pienso que eso fue lo que abrió la puerta a la epidemia de opiáceos que estamos padeciendo. La manera tan poco restrictiva de recetar opiáceos.

¿Y en qué poblaciones sucedió?

En todas. Hace quince años me empecé a dar cuenta de que se estaba disparando el consumo de opiáceos, sobre todo entre los adolescentes. Y me pareció rarísimo. Como estudiante de Medicina y psiquiatra nunca había visto ese consumo de opiáceos entre los adolescentes. Y el 11% estaban consumiendo un tipo de opiáceos prescrito contra el dolor. Y entonces ya pensé que estaba sucediendo algo dramático. En Estados Unidos hay doscientos cuarenta millones de prescripciones al año y te das cuenta de lo absurdo de estas prescripciones. Así que la medida propuesta fue que teníamos que educar mejor al médico en la prescripción de opiáceos, ya que se había pasado de la no prescripción por miedo a la adicción —y entonces a los pacientes con dolores severos no se los trataba— a una permisividad absoluta con relación a los opiáceos. Y fue así como se disparó la adicción. Los opiáceos son muy reforzadores, te hacen sentir muy bien. Y, así, los traficantes también ven un mercado emergente y empiezan a negociar con heroína. La heroína ahora mismo es mucho más pura y mucho más barata. Cuando los médicos se dan cuenta de que no deben prescribir opiáceos tan abiertamente, los pacientes que desarrollaron adicción cambian estos medicamentos por la heroína y se introducen los sintéticos.

El panorama parece aterrador…

La situación en Estados Unidos es muy grave. Y esto se produce en medio de una gran crisis de valores. Recuerda un poco a lo que Inglaterra hizo con China en la guerra del Opio. En el siglo XIX. Desde entonces ya sabemos que, si quieres hundir un país, basta con darle drogas. No sabemos con certeza aún los planes de la Administración Trump para intentar corregir esta situación dramática, pero ya sabemos que el presidente Trump fue muy contundente con este tema en su discurso de toma de posesión. Dijo: «la delincuencia, las pandillas y las drogas han robado demasiadas vidas y le han robado a nuestro país tanto potencial desaprovechado. Esta masacre estadounidense termina aquí y ahora». «This American carnage stops right here and stops right now», dijo.

Los tratamientos nuevos. Están saliendo drogas como la ketamina para tratar cuadros depresivos. ¿Qué novedades hay?

La ketamina es una droga que puede tener aspectos negativos pero también puede tener aspectos terapéuticos. Curiosamente, en pacientes que no responden a otro tipo de antidepresivos. La ketamina tiene un mecanismo diferente del de antidepresivos clásicos como el Prozac o la amitriptilina, que son inhibidores de los transportadores de las monominas; estos son antagonistas de los receptores glutamatérgicos excitatorios, lo tienes que inyectar, es de efecto inmediato, y el otro problema es que puede ser excitante, divertido. Se puede abusar fácilmente. Los investigadores están mirando si hay un metabolito de la ketamina que tenga mejores propiedades como antidepresivo.

No he querido preguntarle por León Trotski, su bisabuelo, pero es inevitable. Supongo que es una presencia muy constante en su vida.

Es cierto. Estoy al día de lo que se publica sobre él. Acabo de leer un libro que me ha gustado mucho. El hombre que amaba a los perros, de Leonardo Padura. Muy divertido.

¿Es consciente de que muchos españoles fueron en su momento seguidores de las doctrinas de su bisabuelo?

Sí, es algo que me llama mucho la atención. Mucha gente me cuenta anécdotas muy curiosas y que demuestran que seguían sus obras con mucho interés.