La salud en los tiempos de la cólera

Hay un lejano poblado oriental en el que consideran que estar enojado es una enfermedad. Me lo comentó un epidemiólogo mientras estábamos en un balcón mirando a los paseantes de una calle peatonal, extrañado por la cantidad de gente con cara seria. Ese concepto me recordó  a otro que manejan los indios de Chiapas; para ellos es lo mismo estar solos que estar tristes. Muchas veces sucede que cuando nos enfrentamos a otras definiciones nos damos cuenta de que por muy modernos que seamos, también somos una sociedad muy desgraciada. Para empezar confundimos conceptos, y de esa confusión nacen prioridades mezcladas, que nuestros gobiernos aprovechan para hacer más perezoso su discurso y desarrollar su ineptitud. Un buen ejemplo es el tema de la salud. Dicen que es la prioridad, junto con la educación, pero ¿de qué hablan cuando hablan de salud? ¿Cómo la definen? ¿Cuáles son las causas que la afectan?

Hay quienes siguen pensando que estar sano es no estar enfermo, que sería como decir que estar enamorado es cuando no se odia.

La falta de definición había  pasado de ser una ausencia a ser un problema. La OMS trató de establecer una meta: «Salud para todos en el año 2000». En el 2001, cuando supieron que no lo lograrían pensaron que quizás habían sido demasiado ambiciosos, sobre todo porque, según ellos, la salud era (desde 1948) «el completo estado de bienestar, físico, mental y social». ¿Conocen a alguien que tenga un completo estado de… algo? O sea que, según esta definición, estamos todos enfermos. Para ser justos, tener una definición trajo cosas buenas. Primero, es mejor que  tratar de entender un término por su ausencia. Segundo, asociar la salud al «bienestar» se acerca al concepto que popularmente entendemos como tal. Y tercero, por primera vez se habla de algo más allá del cuerpo al incluir el aspecto mental y  social.

Años después se cambió la palabra «estado» por «proceso», para darle dinamismo, y así ha quedado hasta el día de hoy, a pesar de tener numerosos detractores. Una de las principales críticas a esta definición reside en el concepto de «bienestar». ¿Es lo mismo estar bien que sentirse bien? Demasiado subjetivo como para usarlo en la práctica.

A pesar de su poca divulgación hubo, sin embargo, otra teoría sobre este tema, la teoría social de la salud. Según la cual la salud no existe por sí misma ni es un estado. Aunque  se puede ver de forma objetiva y por supuesto tiene muchas causas, pero no todas tienen la misma «jerarquía». Según esta teoría, lo correcto es hablar de la unidad dialéctica «salud-enfermedad»; o sea que son dos conceptos que no se pueden entender por separado. Esto a nuestra sociedad le cuesta la misma salud (valga la redundancia). Piensen en otras «unidades dialécticas»: «bondad-maldad», «belleza-fealdad», «inteligencia-estupidez» y evalúense de acuerdo a ellas. Todo cambia cuando admitimos que «alegría-tristeza» forman parte del mismo concepto, que son dos cosas que van juntas y que (en distintos grados cambiantes) se van expresando en cada momento según lo afecten diferentes causas. Esto incluso cambia el enfoque ante un paciente discapacitado. El término «discapacidad» pierde sentido ya que no se señala solamente la capacidad ausente, sino que se destacan las capacidades existentes. Hasta el cuerpo más enfermo tiene algo sano y hasta el más sano puede tener inflamadas las encías.

Permítanme un momento de «autoayuda»: no importa lo enfermo  que estés. Tu enfermedad está encerrada en un ser sano. Tu parte sana siempre es mayor, por eso estás vivo.

Según esto: ¿qué es estar enfermo? Para empezar es algo dinámico que, efectivamente, se expresa en niveles de bienestar, pero lo importante es si nos permiten, o no, cumplir nuestro rol social.

La salud es principalmente una medida de la capacidad de cada persona de hacer o de convertirse en lo que quiere ser…. (René Dubos)

Pero acá viene el punto que marginó a esta teoría y por la que nadie la desarrolla: la «determinación» de las causas sociales. Si durante la Revolución industrial el dueño de una fábrica llamaba a quienes promovían esta teoría, por culpa de una epidemia de lo que fuere, la solución dada no era un antibiótico, sino aumentar los salarios. Por eso no les llamaban.

Para la sociedad capitalista lo importante era lo biológico, lo somático, lo corporal antes que nada. El cuerpo es una realidad biopolítica; la medicina es una estrategia biopolítica. (Michel Foucault)

Según la teoría social de la salud, hay muchas causas que hacen que esa unidad «salud-enfermedad» rompa su equilibrio. Hay causas biológicas, lógicamente, donde se desencadenan las patologías. Hay causas ambientales que mediatizan las mismas, pero, y atentos a esto, las causas sociales son las determinantes. Respiremos. ¿Están insinuando que solo los pobres enferman? Claro que no. Pero sí que las diferentes clases sociales están condicionadas para enfermarse por patologías distintas. Si miramos el mapa del mundo podemos intuirlo. Las enfermedades crónicas en los países más desarrollados, las infecciosas en los menos. La malnutrición es más del sur, la depresión es más del norte. En Estados Unidos hay más asesinatos violentos, en Haití más cólera. Los pobres tienen más caries, los ricos más infartos. Pero antes de que se mareen con estadísticas epidemiológicas y casos particulares —que hacen dudar de lo planteado, aunque se trate de excepciones que confirmarían la regla—,  el punto es que según esta teoría, para estar sano es indispensable tener comida, educación, vivienda, ropa, diversión, servicios sanitarios y trabajo. Ahora sí que estamos todos malos.

La determinación de los factores sociales no fue un capricho de los autores de esta teoría, sino parte importante de su definición de salud cuando la estudiaban como un proceso histórico que había variado con nuestras sociedades y que condicionaba las prácticas de la medicina. Por ejemplo, se han encontrado cráneos con un agujero para que se escape el demonio que causaba el dolor, por no hablar de las pestes medievales y los castigos divinos o del invento del microscopio y el desarrollo de las teorías «biologicistas unicausales». La relación entre concepto de salud y práctica médica parece evidente.

La Revolución industrial nos convirtió en un mecanismo: tener una causa lo simplificaba todo y cambiar un engranaje es mejor que comprar otra máquina. Eso continuó hasta hoy: «Tiene un virus», te dice el doctor; «Este es el gen de…». Y con eso explicamos casi cualquier trastorno.

Lo cierto es que muchos tenemos el bacilo de Koch, pero no desarrollamos la tuberculosis porque estamos demasiado bien alimentados para ello. No se enferma quien quiere sino quien puede.

Bajo este modelo exclusivamente biológico se ha creado una enorme industria, la farmacéutica, una de las más grandes y poderosas, con fórmulas químicas para casi todo menos para el desempleo, como ya sabemos. Nos estamos curando por encima de nuestras posibilidades.

En cierto sentido «la medicina social» no existe porque toda medicina es social. La medicina siempre fue una práctica social, y lo que no existe es la medicina «no social», la medicina individualista, clínica, del coloquio singular, puesto que fue un mito con el que se defendió y justificó cierta forma de práctica social de la medicina: el ejercicio privado de la profesión. (Michel Foucault)

Pero volvamos a la actualidad, al balcón desde donde miramos pasar gente enfadada y temerosa. Si tomáramos una muestra representativa encontraríamos un alarmante aumento de casos de varias enfermedades asociadas al estrés. Incluso trastornos como el bruxismo (apretar o rechinar los dientes), que se presentaba ante una interferencia en la mordida, está aumentando en su incidencia y quienes lo estudian lo manejan como una expresión de la falta de adaptación a un medio hostil. El estrés, esa respuesta que nos preparaba para huir del peligro, nos genera una serie de reacciones ante la publicidad; el tráfico; los medios hablando de enfermedades, guerras y amenazas; las noticias sobre enfermedades incurables; las discusiones; la rutina. Nosotros mismos y nuestra fragilidad.

Los mortales le tenemos miedo a la muerte, nos aterroriza la única experiencia que tenemos asegurada en esta vida. Vivimos esquivando el motivo por el que tenemos arte, por el que tenemos relaciones sexuales, la causa verdadera por la que vale la pena «vivir a tope». ¿Qué sentido tendría si fuéramos inmortales? ¿Para qué salir corriendo tras el amor de tu vida si, más tarde o más temprano, durante la eternidad, coincidiremos? También es cierto que de nada vale la eternidad sin la salud. Algo que todavía no sabemos claramente qué es.

El epidemiólogo me decía que si lográramos entender la diferencia entre un estado y un proceso estaríamos más cerca de la felicidad. «Estar sano y sentirse sano». «Ser feliz y estar feliz». O la controvertida: «Ser homosexual y sentirse homosexual». Vivimos con la necesidad constante de estar encasillados pero no hay nada más realista que decir «estoy feliz» en lugar de «soy feliz». Esa condición, dinámica e histórica, es una reflejo mucho más cierto.

La salud es la alegría celular. (Hugo Rosetti)

La medicina clínica ha decidido dejar de lado los factores sociales. Nuestra vida, indivisible, es fragmentada  para su estudio. Por más que sea evidente que un hombre enfadado es un enfermo, o que una mujer triste no está sana, alguien prefirió negar la conexión entre las emociones y nuestra biología. Existen corrientes que estudian esas conexiones, la llamada «biodecodificación», pero muchas veces esta, como todas las «alternativas», son tratadas como métodos no científicos. No las estudian y las acusan de no estar demostradas, los científicos positivistas son así de caprichosos.

Curiosamente, sí es una evidencia científica la determinación de los factores sociales. Ciencias muy investigadas como la antropología, la sociología, la historia, la demografía, la política, la economía, la epidemiologia o la psicología han llegado a conclusiones que podrían ser claves en el desarrollo de las ciencias médicas, pero aun así se mantiene una dimensión biológica e individual aún cuando esto sería un error desde el punto de vista científico.

Uno de los problemas que no admiten esas personas enfadadas que están ahí abajo buscándose la vida es que no son animales corrientes. En ellos la evolución no cumple las reglas naturales. El hombre es un ser social (si quieren  bio-psico-social), pero en todo caso está enclavado en un ambiente artificial del que depende y es parte. No podemos estar sin los otros. Para estar sanos, nuestro grupo tiene que estarlo. Estarás enojado con ellos, pero sin ellos estarías muerto. Tienen razón en Chiapas.

Muchas veces se confunde salud con servicios de salud.

Hay personas que viven lejos de un dentista, a cien kilómetros Otras viven mucho más lejos, a cien dólares. (Hugo Rosetti)

Pero los grandes avances de la medicina, las grandes causas de cura, no han venido de la mano de inventos o descubrimientos. Los saltos estadísticos, generalmente, han sido dados por la mejora en los niveles de vida. Cuando la educación, la alimentación, el saneamiento y la vivienda mejoran, parece que la gente se enferma menos y vive más. No son más sanos los grupos que tienen más cobertura sanitaria, sino los que tienen mejores niveles de vida. ¿Ya está otra vez insinuando que los ricos no enferman? Que no, claro que enferman, incluso se mueren… Tener un mejor nivel de vida no es (necesariamente) tener más dinero, tal como podemos observar mirando con pena a muchos ricos que andan dando lástima por ahí. Estar enojado es una enfermedad. Como dice Pepe Mujica:

No se puede comprar tiempo de vida. El dinero te cuesta la vida que tuviste que gastar para ganarlo, cuidarlo y mantenerlo.

No somos una sociedad sana. Ya lo sabíamos. Pero quizás es peor ser un grupo tan solitario. Tan triste.