Allen Frances: «España tiene un gran problema, casi todo el mundo toma alguna pastilla»

Allen Frances (Salónica, Grecia, 1942) es probablemente el psiquiatra más leído en la actualidad. En 1991 fue nombrado jefe del Departamento de Psiquiatría de la prestigiosa Universidad de Duke. Pero fue la polémica desatada a nivel mundial en 2007 por la elaboración del DSM-V, la «biblia» donde se clasifican todas las enfermedades mentales, lo que ha hecho que el profesor Frances esté en boca de expertos e interesados en el tema.

Frances dirigió desde 1987 el grupo de trabajo que elaboró el DSM-IV. Y estaba convencido de que la falta de rigor en el uso diagnóstico del DSM IV había generado un exceso de prescripción de psicofármacos en todo el mundo. Así, en el año 2013, cuando se publicó el DSM-V, lanzó su libro Saving normal, donde critica duramente el DSM-V. Allen Frances explica su libro como una mezcla de un «je accuse», un «cri-du-coeur» y un «mea culpa»: «Mi obra clama contra los excesos de la psiquiatría, pero no contra su esencia».

¿Por qué decidiste dedicarte a la psiquiatría?

Estaba muy interesado en las humanidades, en la literatura y la filosofía. Y también estaba muy interesado en la gente, y era la única especialidad de la medicina que me parecía intelectualmente interesante e interpersonalmente satisfactoria. Pero parece que no sucede lo mismo con los jóvenes de ahora.

¿Crees que es una especialidad con un buen futuro profesional? ¿Qué somos los psiquiatras hoy en día? 

No puedo hablar de España porque no sé lo suficiente, pero puedo decir que en los Estados Unidos ha habido una lamentable reducción en el punto de mira de la psiquiatría, que solía trabajar con un modelo tridimensional rico y bien ajustado, un modelo biopsicosocial que permitía comprender a los pacientes y también tratarlos en condiciones. La psiquiatría en los EE. UU. ha reducido sus perspectivas y se ha ido embebiendo cada vez más en modelos neurocientíficos y biológicos y se ha distanciado de los modelos psicológicos y sociales.

Se ha convertido en un sistema muy involucrado en la prescripción de fármacos y mucho menos implicado en la psicoterapia y en moldear un ambiente social sano.

La psiquiatría, creo, solía ser mucho más emocionante, en lo intelectual y en lo interpersonal, y mucho más eficaz. Pero debido a diversos factores ahora tiene un alcance mucho más limitado que hace que sea menos satisfactoria intelectual e interpersonalmente.

En el lado positivo, los hallazgos de la neurociencia son fascinantes. Pero hasta el momento apenas ayudan a los pacientes. La brecha entre los avances en la comprensión de ciertos aspectos del cerebro y que esto se traduzca en algo capaz de ayudar a los pacientes es muy grande. El cerebro es la cosa más complicada del universo y no revela sus secretos rápidamente. Así que, como psiquiatras, tenemos la oportunidad de tratar de entender cómo el cerebro crea la vida mental, y eso es una aventura muy interesante, pero este punto apenas tiene impacto en la práctica de hoy día.

Otro aspecto positivo es que a pesar de que los psiquiatras ven a los pacientes con mucha menos frecuencia que antes, y durante espacios cada vez más cortos de tiempo, y a pesar de que llegan a conocer al paciente mucho menos de lo que durante un tiempo lo hicieron, todavía le dedican mucho más tiempo al paciente que cualquier otra especialidad médica. Así que para un médico la psiquiatría sigue siendo intelectual e interpersonalmente la mejor especialidad, pero creo que ya no tiene algunas de las riquezas que tenía cuando hice mi formación.

Lo que cuentas se asemeja mucho a los motivos que hicieron que Pavlov y Freud se dedicasen a la psiquiatría: saber cómo un día la materia acertó a pensar…

Darwin también. Creo que Darwin ha sido el más grande de todos los psicólogos. Fue la primera persona en la historia en explicar que nuestro comportamiento está tan influenciado por nuestros antepasados animales como nuestra apariencia física, que tenemos instintos innatos que se derivarían de nuestros antepasados de los que no somos conscientes, pero que influyen en gran medida en nuestro comportamiento. Los animales son mucho más parecidos a los humanos de lo que nos creemos y los seres humanos son mucho más cercanos a los animales de lo que nos gustaría pensar. Por eso pienso que Darwin, incluso más que Freud o Pavlov, puede ser el más grande de los psicólogos.

¿Crees que la psicopatología y la psiquiatría actual se puede aprender exclusivamente a través de libros y revistas psiquiátricas, o que quizás sea mejor leer a Flaubert, Dostoievski, Tolstoi o Dickens?

Las dos mejores formas de prepararse para ser un psiquiatra son vivir la vida y conocer a la gente —cómo influir en ellos y ser influido por ellos—, y abrir la mente y el corazón a la literatura. La formación psiquiátrica puede ser muy útil, o puede ser perjudicial. A veces hace que las personas sientan que tienen que seguir órdenes de forma ciega y no pueden concentrarse en la naturaleza de la relación. Lo que cura a la gente es una experiencia emocional correctora y fuerte y una buena relación con el terapeuta. La formación que se enfoca para hacer de alguien un ser humano más flexible, más sabio, más generoso y menos a la defensiva en las relaciones con las personas, los hará mejores personas y mejores terapeutas. La formación que se centra demasiado en la técnica y resalta mucho las diferencias entre las distintas formas de psicoterapia puede hacer que oscurezca al ser humano. Y lo más importante para un terapeuta es comportarse como un ser humano.

En tu libro Saving normal hay un momento en el que dices que estuviste durante diez años al margen de la psiquiatría. ¿Cuándo sucedió esto y por qué razón?

Mi primera esposa tenía un tumor cerebral que le fue diagnosticado en 1987. Se le dio un año de vida. Por suerte, se equivocaron y ella sobrevivió. Pero poco a poco comenzó a desarrollar síntomas, no derivados del tumor sino del tratamiento. Me di cuenta de que tenía que cuidar de ella. Así que me tomé un tiempo. Volví por dos razones. Una de ellas, que ella había muerto. Y la segunda, porque me molestó mucho cómo se estaba haciendo el DSM-V. De lo contrario, todavía estaría en la playa.

Estamos en Trieste, uno de los lugares más emblemáticos en la lucha para poner fin a los hospitales psiquiátricos. ¿Cuál es la situación actual de la atención psiquiátrica en los Estados Unidos? 

Si tuviera una enfermedad mental grave me gustaría ser atendido y vivir en Trieste. El peor lugar y el peor momento para ser un enfermo mental son los Estados Unidos de ahora. Tenemos trescientas cincuenta mil personas en prisión porque tienen una enfermedad mental y porque cometieron una infracción banal molesta: gritar por la noche, orinar en público, dormir en el lugar equivocado… Esto se podría prevenir en un sistema como el de Trieste, pero debido al abandono en el sistema americano, allí se llama a la policía, que sabe que no es fácil conseguir que el enfermo inicie o siga un tratamiento psiquiátrico, así que en vez de llevar a alguien a urgencias para una evaluación psiquiátrica, y sabiendo que una cita para ello tardará tal vez un par de meses, acaban llevándolos a la cárcel. Una vez en la cárcel, los enfermos mentales sufren terriblemente. Tienen muchos problemas para seguir las reglas y a menudo terminan en régimen de aislamiento, lo que los vuelve aún más locos. También son muy vulnerables a los abusos físicos y sexuales. Ahora, en Estados Unidos, los mayores servicios psiquiátricos están en las cárceles. El otro gran problema es que doscientas cincuenta mil personas que sufren enfermedades mentales no tienen hogar. Esto me rompe el corazón, es terrible.

La intuición que tuvo Basaglia, que provenía de Erving Goffman, era que los hospitales psiquiátricos hacen que la gente enferme aún más. Estarían mejor lejos de los hospitales. Igualmente, el abandono vuelve a la gente más enferma; lo mismo que no tener una red social, no tener un lugar donde vivir, no tener amigos o no tener una familia. En Estados Unidos los enfermos mentales, sobre todo los enfermos mentales graves, han sido aislados de la sociedad. Vivimos en una cruel paradoja: tenemos demasiados tratamientos para las personas que están más o menos sanas y tenemos muy pocos tratamientos para las personas que están realmente enfermas y muy poco compromiso social. Creo que en España sucede lo mismo.

Tuve la suerte de colaborar en la puesta en marcha en Avilés (Asturias) en 1999 del primer Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario que funcionó como tal en España. Hasta donde pudimos fue diseñado a imagen y semejanza del «modelo Wisconsin» de Leonard Stein y Mary Ann Test, basándonos en la atención fuera del despacho, en las intervenciones en los domicilios de los pacientes. Lo mismo sucedió con el Reino Unido y con Holanda, por ejemplo. Pensamos que la diseminación de estos equipos por toda Europa ha sido un gran éxito. Durante varios años los europeos hemos viajado a Estados Unidos para formarnos mejor en esas técnicas de intervención. Pero ahora resulta que la asociación más importante de este tratamiento —la asociación americana— ha desaparecido. Hace tres años que se disolvió. No lo entiendo. Esperaba que con la llegada de Obama se reforzarían este tipo de enfoques terapéuticos.

No es culpa de Obama lo que está sucediendo. Los fallos de la atención en salud mental están en el nivel local. Los presupuestos, como en España, proceden de las autonomías y de los Ayuntamientos. El Gobierno federal no tiene demasiada influencia. Es complicado, pero la situación política en Estados Unidos es tan mala y tan polarizada que nadie en el cargo de presidente podría mejorar la situación. El Gobierno no quiere gastar dinero. Y la comunidad de potenciales defensores está dividida sobre cómo se debe gastar el dinero.

Así que no es una situación políticamente amistosa para conseguir buenos servicios. En los Estados Unidos gastamos demasiado en la atención médica y muy poco en los servicios básicos. Cambiando un poco el tema, programas como el Housing First (Lo primero, la vivienda)…

Creo que este es un programa muy importante. Hay dos factores que van a mejorar la situación, y lo harán fortuitamente, por equivocación. Un factor es que la Asociación Nacional del Rifle está culpando de los tiroteos a la enfermedad mental. Nuestro problema con las «balaceras» es que tenemos demasiadas armas. Desde el punto de vista de la Asociación Nacional del Rifle les pareció conveniente decir que las armas no son el problema, que el problema son los locos. Esto es terrible y muy estigmatizante. Sin embargo, así conseguiremos que los políticos den más dinero para la atención a la salud mental. Por razones equivocadas, pero que tienen un efecto positivo.

El otro cambio es que las cárceles se están cerrando. De nuevo mejoramos por razones equivocadas. Cierran para ahorrar dinero. Pero significa que muchos de los enfermos mentales que se encuentran ahora en la cárcel saldrán a la calle. Todo el mundo tendrá miedo de que puedan coger un arma y dispararle a alguien. Así que puede haber más dinero para la salud de la comunidad en este momento que el que ha habido durante muchos años. Pero todo por razones fortuitas, por equivocación. Con respecto al tratamiento asertivo comunitario existe un proyecto de ley en el Congreso, el proyecto de ley Murphy, que tiene en gran medida el apoyo de psiquiatras y miembros de las familias y es contestado por los usuarios radicales, que aumentaría el alcance del tratamiento asertivo comunitario.

Hablé de esto con John Forbes Nash, ganador del Premio Nobel de Economía en 1994, que tenía un hijo afectado por la esquizofrenia. Estaba muy enfadado porque la Administración estaba reduciendo el dinero para pagar a los equipos de tratamiento asertivo comunitario que trataban a su hijo en casa, sin necesidad de ingresarle y con buenos resultados. Él y su esposa lucharon mucho para que el estado de Nueva Jersey mantuviese esa forma de asistencia. Pero al final, J. F. Nash ya solo pedía que mandasen a su hijo a un buen hospital psiquiátrico.

Es un problema interesante. Para las personas que trabajan en un sistema como el suyo de Avilés o Trieste es difícil entender que algunas personas en Estados Unidos solo quieran tener más camas en hospitales. La razón es bien simple: tener más camas es mejor que no tener nada cuando alguien está muy enfermo.

¿Qué posición crees que la psiquiatría norteamericana tiene ahora en relación con la psiquiatría europea?

Creo que la psiquiatría americana ha perdido mucha credibilidad porque el DSM se ha hecho muy mal. Siempre ha habido competencia, y Europa ha tenido un deseo de no estar demasiado influenciada por América. La psiquiatría americana por sí misma ha legitimado la sensación de que la psiquiatría en Europa puede ser independiente porque la estadounidense va en la dirección equivocada.

¿Qué papel crees que deben desempeñar los psicólogos en la atención psiquiátrica? ¿Estás de acuerdo con algunos críticos en que la psicoterapia para los trastornos comunes está sobrevalorada ya que se ocupa de trastornos que mejoran con muchas técnicas diferentes y la psicoterapia depende mucho más de la habilidad del propio terapeuta? ¿No le parece que también estamos «psicologizando» todo? ¿Cree que también hay lobbies de la psicoterapia con mucho interés en que el número de diagnósticos crezca?

Son varias preguntas diferentes…

Este es un dilema muy importante ahora en España y en Europa. Varios estudios y colectivos profesionales están planteando la necesidad de incorporar psicólogos en atención primaria junto a los médicos generales para tratar los llamados trastornos mentales comunes: cuadros de ansiedad, depresiones leves…

En primer lugar, es muy importante que la población se dé cuenta de que la vida humana no es fácil. Está llena de estrés y decepciones. La selección natural nos ha creado para sentir ansiedad, depresión, dolor… No debemos medicalizar el estrés de la vida cotidiana diciendo que es un trastorno mental. Debemos confiar en la resiliencia, en la capacidad de recuperación de las personas, en las redes sociales y en el paso del tiempo para la mayoría de los problemas cotidianos de la vida. Es un error que los médicos receten medicamentos para los problemas de la vida cotidiana. Y no todo el mundo necesita psicoterapia para esos problemas. Creo que, en general, en los problemas psiquiátricos leves o moderados, la psicoterapia hace algo parecido a la medicación. Sí que creo que para tratar los problemas mentales graves es necesaria la medicación. Se ha empleado mucho esfuerzo y muchos gastos en el tratamiento de las personas que están básicamente sanas, y se ha empleado muy poco esfuerzo y poco gasto en el cuidado de las personas que están realmente enfermas. Tenemos que centrar nuestros esfuerzos en aquellos que más nos necesitan.

Por otro lado, creo que una psicoterapia breve es muy eficaz. Es un método barato y preferible a iniciar tratamientos a largo plazo en gente que no la necesita. Porque una vez que comienzan, a causa del efecto placebo, van a permanecer con él durante años. Yo haría muy accesible la psicoterapia breve. Creo que es rentable, pero no les pondría fácil a las personas conseguir una psicoterapia a largo plazo o la medicación mantenida a largo plazo para solucionar sus problemas de la vida cotidiana. Estos deberían ser enfrentados a través de la vida, y no a través de la terapia. España tiene aquí un gran problema: casi todo el mundo toma alguna pastilla.

España, Italia, Reino Unido, Alemania… Creo que muchos países tienen un problema.

En Madrid hicimos una entrevista de televisión en una tienda de dulces llamada Happy Pills, donde los dulces están en pequeñas botellas. Y en la última escena vacié una botella y tiré las pastillas al aire. ¡Fue muy divertido!

Y en estos problemas, ¿qué papel debería jugar la atención primaria?

Los médicos de atención primaria tienen el trabajo más difícil. Tienen que saber un poco de todo. Al menos en los Estados Unidos se les ha dado muy poco tiempo para atender a los pacientes. Un médico de atención primaria ve a cada paciente durante siete minutos como promedio. Están bajo una enorme presión para conseguir que el paciente salga de la consulta, y la manera más fácil de conseguir que se vayan de la consulta y felices es escribir una receta y, aún mejor, darles una muestra gratis. El ochenta por ciento de la medicación psiquiátrica en los EE. UU. es recetada por los médicos de atención primaria. Tienen muy poca formación en psicoterapia, muy poco tiempo y están muy influenciados por las compañías farmacéuticas. Están demasiado motivados para conseguir que el paciente se vaya de la consulta.

Una vez hecho un diagnóstico, nunca desaparece. El momento de hacer un diagnóstico es un momento precioso. Es un momento que requiere mucho tiempo, mucha consideración, mucho esfuerzo y mucha precaución. Un buen diagnóstico es algo maravilloso. Un diagnóstico equivocado es algo terrible que puede dar lugar a todo tipo de tratamientos innecesarios y al estigma asociado. El acto de diagnosticar debería ser lo más cuidadoso que haga cualquier médico. Pero lo que sucede ahora es que la mayoría de los diagnósticos los hacen los médicos de atención primaria en siete minutos y el paciente se va con una pastilla. No estoy seguro de cómo funciona esto en España, pero en los EE. UU. al médico solo se le paga si el paciente tiene un diagnóstico. Esto anima a los médicos a hacer diagnósticos prematuros. Sería mucho mejor pagar a los médicos por hacer evaluaciones largas, durante semanas y posponer el diagnóstico varias semanas. Los niños y los ancianos, especialmente, cambian mucho de una semana a otra.

¿Qué puede hacer la psiquiatría para encontrar su lugar en un mundo que la rechaza en varios frentes (por ejemplo, desde las posiciones agresivas de muchos críticos que la confunden con la industria farmacéutica y las diferentes «psicologías») y a la vez ha de enfrentarse a la realidad de los pacientes con problemas graves de salud mental?

El modelo para dar con una respuesta acertada es obvio. Trieste tiene un modelo no-ideológico equilibrado, de sentido común que respeta la importancia del entorno social —la comunidad y la familia— y la importancia de la psicología individual, y que no niega la necesidad de medicación. Es el equilibrio perfecto. El futuro de la psiquiatría —un futuro más brillante y más útil— es volver a un modelo biopsicosocial. Los peligros actuales son que muchos psiquiatras son reduccionistas hacia lo biológico. Y muchos no psiquiatras —psicólogos y usuarios— son reduccionistas hacia lo psicosocial. Nadie está completo sin el otro. Hay que aceptar que no hay una sola forma de ver las cosas o una talla única para todos. Hay que pensar que cada paciente requiere un enfoque individualizado, que es lo mejor para ellos. Para algunas personas, incluso con una enfermedad grave, la medicina puede no ser útil, mientras que para otros podría salvar su vida. No se debería tener una opinión ideologizada de que toda la medicina es buena o mala. La medicina que es muy útil para unos pocos puede ser perjudicial si solo se utiliza para la mayoría.

En España hay mucha preocupación sobre este tipo de problemas.

Yo podría decir algo para el público en general: la mejor manera de conseguir el tratamiento psiquiátrico adecuado es estar muy bien informado.

Así lo pienso yo también. Los periodistas necesitan más formación sobre cómo tratar los temas relacionados con la psiquiatría y con la salud mental.

Eso está ocurriendo ya en Estados Unidos. Hay conferencias para ayudar a los periodistas a ser menos enfáticos en la promoción de excesivos tratamientos. Es muy importante que la gente valore los riesgos contra los beneficios. Cada tratamiento para cualquier persona tendrá una utilidad potencial y unos riesgos potenciales. Algunas personas tienden a sobreestimar los riesgos e ignorar los beneficios. Otros tienden a sobreestimar los beneficios e ignorar los riesgos. Además, tendrás que oponerte a algunas personas que dicen que la medicina es inútil, y otras personas que promueven la administración de medicamentos a todos los pacientes. Un enfoque sensato debe intentar ser específico para las necesidades de cada persona y no tener una actitud basada en la ideología, sino en lo que es mejor para el paciente individual.

¿Qué te parece el denominado movimiento de «psiquiatría biológica»? ¿Se acabó? ¿El club de la serotonina está cerrado? 

Todas las teorías de la historia de la medicina se han equivocado. La teoría humoral que hacía provenir la enfermedad psiquiátrica de un desequilibrio de la sangre, de la bilis negra y la bilis amarilla en el hígado, se prolongó durante cuatro mil años, hasta mediados de 1850. La teoría de los neurotransmisores duró apenas cincuenta años. La esperanza fue que habría una respuesta sencilla a las complejidades del cerebro. El cerebro es increíblemente complicado y no hay respuestas simples. No hay un principio unificador. La teoría de los neurotransmisores está obsoleta. La psiquiatría biológica es la esperanza del futuro, pero un bombo publicitario en el presente. Cada vez que se lee un artículo científico sobre esto es útil ser muy suspicaz porque solo se publican los resultados positivos. La mayoría de los hallazgos biológicos no se replican. Estamos muy lejos de tener las pruebas biológicas para cualquier condición psiquiátrica. El entusiasmo suscitado en cada artículo es más el resultado del empuje del investigador. También es una forma de obtener el dinero de la subvención. Es imposible ahora creer en cualquier hallazgo nuevo porque rara vez se confirmaron en los resultados posteriores. Esto no significa que la empresa emprendida sea equivocada. Estamos aprendiendo poco a poco, más y más. En cincuenta años probablemente vamos a comprender siete u ocho mecanismos de lo que ahora llamamos «esquizofrenia». Puede haber cientos de esquizofrenias y llevará mucho tiempo averiguar qué es lo que está pasando. Es difícil de entender el cáncer de mama y la mama es el órgano más simple del cuerpo. Así que será muy difícil entender la patología del cerebro cuando es tan complicado. Esto no significa que debemos dejar de intentarlo, pero no deberíamos invertir todo en una apuesta a largo plazo sobre el futuro y pasar por alto las necesidades de la gente hoy en día, y esto es lo que está pasando. La psiquiatría biológica es muy valiosa, pero también está terriblemente sobrevalorada. No debemos desviar la atención y debemos darnos cuenta de que no está ayudando a casi nadie hoy día. Tenemos que tener cuidado de las personas y no solo preocuparnos por las sustancias químicas, los transmisores y las redes de sus cerebros.

En tu libro cuentas que tu esfuerzo contra el sobrediagnóstico y la sobremedicación de las enfermedades mentales te ha costado la relación con muchos compañeros de trabajo. Tu heterodoxia, digamos, fue muy cuestionada desde la Asociación Americana de Psiquiatría. 

Eso es cierto. El tomar postura en este tema te aleja de muchas personas valiosas. Pero pienso que merece la pena contar lo que está pasando, que no podría vivir quedándome al margen. Es cierto que la APA ha cambiado y que hay buenos planteamientos actualmente. He trabajado codo con codo y durante años con casi todos sus dirigentes y son gente muy competente aunque tengamos discrepancias. Yo estoy más cercano a psiquiatras como Fuller Torrey, con quien te recomiendo que contactes. Es un tipo muy interesante y gran escritor.

Estaba pensando en el subtítulo de tu libro Saving normal: «El abuso de la psiquiatría», o al menos esto es lo que se ha traducido en España.

¿En serio? ¿Lo han titulado así? ¿Cuál es el título completo?

Se titula ¿Somos todos enfermos mentales? Y el título en Inglés —Salvar a los normales— es muy hermoso. El subtítulo: «El abuso de psiquiatría». ¿No crees que es excesivo hablar de la psiquiatría de esta manera? ¿O no has escrito eso?

¡No sabía que lo habían traducido así en castellano!

Eso es muy importante, y era una de mis vacilaciones sobre el libro.

Lo que quise decir con ello es que es igualmente importante salvar a los «normales» al tiempo que proporcionamos una atención psiquiátrica adecuada para las personas que están abandonadas actualmente. Hay dos tipos de abusos. Estamos interviniendo demasiado con las personas que no lo necesitan, en su mayoría desde los médicos de atención primaria pero también por los psiquiatras. Así que demasiada atención para personas que no la necesitan, pero al mismo tiempo abandonando a las que lo necesitan.

Ese subtítulo en España…

Supongo que buscan vender muchos ejemplares.

¿Qué piensas sobre el estigma del psiquiatra? La figura del psiquiatra, sobre todo en el cine, está estrechamente relacionada con lo malo, lo terrible. 

El retratar a los psiquiatras como villanos en las películas es un tema muy interesante para vender entradas. Retratar una buena psicoterapia no es tan interesante para el público. La mala psiquiatría es dramática, teatral… La psiquiatría es una relación de sentido común, muy emocionante para las dos personas involucradas, pero no es tan interesante para otras personas que estén mirando. Una buena relación terapéutica es menos interesante.

El mundo de la literatura no está hecho a base de buenas relaciones. El mundo de la literatura se construye sobre relaciones extremas, destructivas, en el borde de lo posible. No culpo a los directores de cine: tienen que ganarse la vida.

Pienso en Ordinary People —¿viste esa película?—. Esa es la forma de psiquiatría que me gusta. No es gente espectacular, es gente corriente. Los psiquiatras comunes son como la gente corriente. La película es profunda y conmovedora, pero no dramática.

Yo pienso en las personas involucradas en una buena relación psicoterapéutica, donde ambas personas tienen su corazón en ella y las dos personas tienen su mente en ella, es una cosa hermosa. Es una hermosa experiencia humana, pero no es nada dramático. Yo creo que por eso las películas nos estigmatizan. No creo que la psiquiatría haya acertado en la presentación de lo que hacemos. Tratamos problemas de la vida que otras personas quieren evitar. Nos ocupamos de los dolores más profundos, nos ocupamos de los comportamientos más criminales. Ayudamos a la gente a encontrarse a sí mismos. Pero no somos magos. No podemos leer la mente de las personas. La mayoría de nosotros no somos el Mal, pero muy pocos de nosotros somos santos. Somos seres humanos intentando ser útiles a los demás lo mejor que podemos. Creo que la psiquiatría mejora cuando se presenta con un rostro humano y no pretende saber más de lo que sabemos ni reclamar mayor poder del que tenemos. Es una combinación de una relación humana con algo de lo que hemos aprendido acerca de las técnicas de psicoterapia y el uso adecuado y prudente de los medicamentos solo cuando es necesario: esto es una buena psiquiatría. He conocido a miles de pacientes que se han beneficiado de ella. He conocido a varios cientos que han sido perjudicados. Todo lo que tiene poder puede ayudar o puede hacer daño.

Muy pocas personas son completamente felices con su vida —esa es la naturaleza de la existencia humana— pero la mayoría de personas que han tenido un psiquiatra se han beneficiado. Los principales riesgos en el mundo en que vivimos son, por un lado, el exceso de atención médica para las personas que no la necesitan, y la poca atención para los que la necesitan, y el poco tiempo que se concede para que se estructure una relación terapéutica.

Yo tenía un amigo en Japón que escribió un artículo titulado «Zen y el arte de la psicoterapia». Su nombre es Yukata Ono, es un buen amigo mío. Describe en este artículo cómo puedes lograr un sentimiento y una relación de ternura. Incluso en diez minutos se puede hacer un montón de trabajo. Si usted se preocupa mucho y si usted es capaz de encontrar una cosa que importa.

A lo largo de mi carrera me ha gustado supervisar en la sala de urgencias. Ese es el lugar en el que vida de las personas es más influenciable. Descubrí una cosa muy interesante: en mi práctica como psicoterapeuta traté a una persona durante catorce años, dos veces a la semana. Yo no tenía apenas impacto en su vida, nada. En la sala de urgencias vi gente durante quince minutos sin apenas conocerlos. Me ha encantado que alguna de esa gente se acercara a mí dos años más tarde y que me dijera «Tus palabras me cambiaron la vida».

No es la cantidad de tiempo que dedicas —la cantidad de minutos— es la calidad. A veces, si es el momento adecuado y se puede encontrar «lo que hay que decir», se puede cambiar la vida de alguien. Me gustaría enseñar a los residentes que la mayoría de lo que les van a decir a los pacientes casi nadie va a recordarlo, no les va a importar, pero si hay una sola cosa que se puede decir que importa, eso podría cambiar la vida de una persona.

Esa es una idea muy importante. Pero ¿cuál es el límite entre la salud y la enfermedad? ¿Es posible saber cuándo termina la tristeza y comienza la patología?

No hay un límite claro entre la salud y la enfermedad. Es una construcción social que cambia con el tiempo y el lugar, la disponibilidad de los terapeutas, el afán de los pacientes por buscar ayuda. Pero creo que lo que está claro es que si alguien tiene problemas graves, persistentes y generalizados que requieren atención psiquiátrica, probablemente no la conseguirán por sí mismos. Cierto que la frontera entre la salud y la enfermedad no tiene un límite muy claro. No hay confusión cuando la gente está muy saludable o muy enferma. Debemos centrar nuestra atención en aquellas personas que tienen problemas graves, crónicos, generalizados. Son muy fáciles de diagnosticar y tenemos una predisposición muy buena hacia ellos. A las personas que están «en la frontera», muchas veces las cura el paso del tiempo o la vida o el mismo crecimiento. A las personas muy enfermas, la vida no las cura, el placebo no las cura. Necesitan ayuda.

¿Crees que hay un continuo entre la enfermedad y la normalidad, o hay un límite claro?

Creo que lo propones nos remite más a un continuum. Creo que a lo mejor hay ciertas personas que tienen déficits ya al nacer, como un retraso mental, que condiciona claramente la existencia de muchos más problemas. Pero lo que tú propones nos remite a un continuum.

¿Es posible utilizar drogas psiquiátricas para mejorar la calidad de vida de las personas que no tienen una enfermedad? ¿Para producir placer? ¿No es el placer un indicador de un aumento de la calidad de vida? ¿Es una función de la psiquiatría el mejorar la vida de los seres humanos?

En todos los medicamentos existe un riesgo y un beneficio. Los beneficios de la medicación para las personas con problemas severos son claros y vale la pena el riesgo. A medida que los problemas se vuelven más leves, la medicina es mucho menos necesaria. La tasa de respuesta al placebo aumenta. La tasa de respuesta al placebo para problemas leves es del cincuenta por ciento o más. En caso de problemas graves, es cercana a un diez por ciento. El verdadero beneficio de la medicación es menor cuanto más suave es el problema. Los riesgos siguen siendo los mismos, tanto si se trata de un problema grave como de un problema leve. Pensando en la relación de riesgo-beneficio está muy claro para mí que en las personas con problemas graves merece la pena el riesgo. Pero para las personas con problemas leves la medicación debe ser un último recurso. Solo después de haber intentado todo lo demás, incluyendo una observación vigilante y una psicoterapia.

Lo que está pasando en nuestra sociedad es que las compañías farmacéuticas no están demasiado interesadas ​​en los pacientes graves ya que representan una parte muy pequeña de la población. Están más bien muy interesadas en la gente que está bien o casi bien porque representan una parte muy grande de la población, y porque son muy buenos respondedores al placebo, y también porque suelen tener dinero. La comercialización excesiva de drogas psiquiátricas está dirigida hacia las personas con salud. Ese es el gran mercado y hay clientes felices debido a una alta tasa de respuesta al placebo. Incluso si no necesitan la medicina en absoluto responden y sienten que el medicamento es útil y por lo general lo toman por largos periodos de tiempo. El verdadero interés de las empresas farmacéuticas es centrarse en las personas que no necesitan medicamentos. Son los clientes perfectos para la industria farmacéutica. Al influir en los médicos de atención primaria han medicalizado la angustia de la vida cotidiana. En España muchas personas toman medicamentos como ansiolíticos, antidepresivos o antipsicóticos para afrontar los problemas de la vida cotidiana. Creo que si el ciudadano medio tiene dificultades en la vida —pierden el trabajo, tienen problemas financieros o problemas en el matrimonio, o pierden un ser querido— estos son parte de la experiencia humana y la medicación es probable que sea más perjudicial que útil. Creo que los niños que son hiperactivos, en su mayor parte lo superan al crecer. Probablemente un dos o tres por ciento de esos niños debería recibir medicación para el trastorno de déficit de atención. Ahora en los Estados Unidos la cifra de niños en tratamiento farmacológico es más de tres veces superior. En los Estados Unidos, el quince por ciento de los niños hasta que cumplan los dieciocho años tendrá diagnóstico de TDAH. ¡Un quince por ciento! El mejor predictor de obtener un diagnóstico es ser el niño más pequeño de la clase. Los más pequeños de la clase son menos maduros. Así que ahora la inmadurez está siendo diagnosticada como una enfermedad. Estamos tomando problemas educativos y problemas sociales y haciéndolos problemas médicos. Son problemas que deben ser tratados con soluciones educativas y sociales. En su lugar tenemos personas que dicen que eso es un trastorno mental y que hay que darles una pastilla. Las pastillas se usan ​​en exceso en la sociedad. Para un ciudadano medio puede haber un beneficio a corto plazo, pero solo a corto plazo, y un riesgo a largo plazo. Las benzodiacepinas son fármacos muy malos. Los peores son los medicamentos analgésicos. En los Estados Unidos los analgésicos opioides están tras la muerte de diecinueve mil personas al año. Analgésicos recetados. Causan mucha adicción a opiáceos y a la heroína. Son las peores píldoras en el mundo. ¿Se usan en exceso aquí también?

Sí, creo que sí.

Son los peores medicamentos del mundo. La gente debe evitarlos. Los médicos los dan como caramelos. La segunda peor medicina en el mundo: las benzodiacepinas. Muy a menudo las personas se vuelven adictas a ellas, y entonces es casi imposible retirarlas porque los síntomas de abstinencia son terribles. Estos son medicamentos que no deben ser utilizados por casi nadie y, sin embargo, se están utilizando con mucha frecuencia. La gente debe darse cuenta de que los medicamentos no son píldoras de la felicidad —que pueden tener efectos secundarios muy malos, incluyendo un deterioro cognitivo marcado—. Deben tomarse con mucho cuidado cuando no hay una razón clara para ello.

En España hay una gran preocupación con el tema del suicidio. ¿Piensa usted que el suicidio siempre se asocia a una enfermedad mental? ¿O hay suicidios que obedecen a otras causas?

No siempre el suicidio es consecuencia de una enfermedad mental. Especialmente en el caso de los niños y de los ancianos. Ahí es raro que podamos hablar de una enfermedad mental como factor causal. Y en algunos casos de los adultos pasa lo mismo. No, no se puede asociar siempre el suicidio a la enfermedad mental. Hay que buscar otras explicaciones en muchos casos.

¿Qué piensa usted sobre la llamada «naturaleza humana»? ¿Existe?

Yo creo que la gente de hoy en día somos muy similares a nuestros antepasados de ​​hace doscientos mil años. La selección natural no ha cambiado nuestras personalidades apenas. La variedad de formas de ser que tenemos hoy probablemente existía entonces. El diagnóstico sí puede cambiar muy rápidamente. Las pequeñas diferencias en las definiciones y cómo se aplican estas definiciones pueden resultar en tasas variables de TDAH, depresión y trastornos de ansiedad, por ejemplo. Cada vez que hay un aumento muy rápido en un diagnóstico concreto significa que detrás hay una moda pasajera. Esto no significa que la gente esté más enferma. No hay más autistas que los que había hace veinte años. Está siendo diagnosticado cincuenta veces más frecuentemente porque los criterios cambiaron y se consiguen más servicios escolares con un diagnóstico de autismo. Así que las personas son iguales pero los hábitos diagnósticos son muy cambiantes.

Hace casi treinta años el DSM dejó de usar términos como «neurosis» o «histeria» pero estos siguen utilizándose en el discurso cotidiano. ¿Cuál es tu opinión de la fibromialgia?

Creo que los síntomas de la fibromialgia son muy aparentes en las personas que la padecen. Yo no creo que haya una sola causa de la fibromialgia, creo que habrá unas treinta o cincuenta causas diferentes. No debemos asumir que cuando no entendemos una condición es que es psiquiátrica. Muy a menudo se asume que que si no podemos explicar un síntoma es que debe haber una explicación psicológica. Yo no creo eso. Hay muchos síntomas médicos que simplemente no entendemos. Todas las personas con fibromialgia sufren una desmoralización secundaria que puede o no necesitar ayuda. La comunidad de las personas con fibromialgia están muy enfadada con la psiquiatría, y muy enojada con los médicos que los derivan a los psiquiatras porque para ellos eso significa que su problema médico no se está tomando en serio, que se buscan sus causas y que están siendo «culpados» de que algo en su cabeza no funciona.

Tenemos que aceptar la incertidumbre. Muy a menudo, cuando no entendemos algo, deberíamos discutirlo francamente con el paciente y decirles que «no entendemos por qué pasa esto». Es mucho mejor quedarte con una explicación así que pensar que tienes cáncer o algo que sería mucho más grave. La incertidumbre es mejor que la certeza de una terrible enfermedad. Pero sigue siendo difícil para la gente aceptar que hay muchas cosas en la vida que todavía no entendemos.

Fotografía: Angelika Warmuth / Corbis